关于印发《江西省精神类疾病医保支付管理工作实施意见》的通知

赣医保字〔2024〕28号

各设区市医疗保障局､财政局､卫生健康委:

根据《中共江西省委江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(赣发〔2021〕2号)和《江西省人民政府办公厅关于印发江西省“十四五”全民医疗保障发展规划的通知》要求,现将《江西省精神类疾病医保支付管理工作实施意见》印发给你们,请认真贯彻执行｡

江西省医疗保障局

江西省财政厅

江西省卫生健康委员会

2024年7月8日

(此件主动公开)

江西省精神类疾病医保支付管理工作实施意见

为切实维护好精神类疾病参保患者医疗保障权益,减轻精神类疾病参保患者医药费用负担,根据《中共江西省委江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(赣发〔2021〕2号)和《江西省人民政府办公厅关于印发江西省“十四五”全民医疗保障发展规划的通知》(赣府厅发〔2021〕34号)要求,制定本实施意见｡

一､总体要求

对我省因精神类疾病住院治疗的参保患者住院费用,各统筹区医保部门与定点医疗机构间实行按项目付费､按病组(病种)付费､按床日付费的多元复合医保支付方式,以按床日付费为主,也可以推进按病组(病种)付费等方式｡按床日付费是参保患者在住院治疗中,根据病情治疗进展情况进行分段,确定各阶段床日费用定额标准,出院后医保部门按参保患者实际住院天数､定额标准及报销比例来核算医保支付费用｡

二､就医待遇

全省城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员,在省内医保定点精神类疾病专科医院和综合医院精神类疾病科发生符合医保目录范围内医疗费用,按规定享受基本医疗保险､大病保险､医疗救助和其他补充医疗保险的待遇｡参保患者与定点医疗机构结算住院费用,继续实行按项目付费,严格执行医保目录,按统筹区医保部门有关政策规定分担个人应付的费用｡

(一)住院保障｡对职工医保参保人员因精神类疾病住院治疗使用基本医保统筹基金支付时不设起付线;对城乡居民医保参保人员,在一个参保年度内,同一参保患者因精神类疾病住院治疗从第二次住院起,使用基本医保统筹基金支付时不设起付线｡

(二)门诊保障｡将符合条件的精神类疾病纳入基本医疗保险门诊慢特病病种范围,不设起付线,其认定标准､支付范围及待遇标准等按现行有关规定执行｡

三､支付方式

(一)按床日付费｡根据精神类疾病诊疗特点,将住院治疗精神类疾病患者的床日付费标准按照住院时间划分为三个段别,即每个参保年度:第1-30天为第一段别,第31-60天为第二段别,第61天起为第三段别｡床日付费标准按照第一段别大于第二段别,第二段别大于第三段别的原则制定｡一个参保年度内,同一参保患者在同一定点医疗机构第二次住院,实行年度累计计算分段定额支付标准,跨年度住院以出院时间为准累计计算结算｡

(二)DRG/DIP支付｡各统筹区医保部门可参照按床日付费标准测算DRG/DIP权重(病种分值),探索对精神类疾病参保患者住院费用实行按DRG/DIP付费｡

四､按床日付费管理

(一)付费标准｡根据精神类疾病定点医疗机构住院费用以及医保基金结算额,参照临床路径､近两年住院医药费用及上涨情况､患者出院带药情况､医保基金承受能力等因素,明确全省不同级别医院､不同段别按床日付费参考定额支付标准(详见表1),并动态进行调整｡各统筹区医保部门可依据该参考定额支付标准,根据本地实际情况和医保基金承受能力,会商同级财政､卫生健康部门,经与定点医疗机构协商谈判后,进一步明确本统筹区参保患者床日付费具体定额支付标准｡

(二)费用结算｡纳入基本医保最高支付限额合并计算,并按规定进入大病保险､医疗救助和其他补充医疗保险支付范围｡医保基金按参保患者住院床日累计定额费用减去大病保险､医疗救助､其他补充医疗保险支付和患者个人承担费用(含患者个人自付目录外费用)与医疗机构结算｡其中住院床日累计定额费用由患者住院床日乘以对应各阶段实际定额支付标准累计计算,个人承担费用是按项目付费计算出个人应承担的费用｡

(三)异地就医管理｡各统筹区医保部门按照属地管理原则,以本地按床日付费定额支付标准,进行异地直接结算,实行全省互认｡

(四)考核要求｡建立完善对定点医疗机构医保目录外费用占比指标的考核,将医疗机构医保目录外费用占比指标与基金支付挂钩,防范医院转嫁费用,控制医药费用不合理增长｡

五､工作要求

(一)加强组织领导,强化协同联动｡各统筹区医保､财政､卫健部门要高度重视精神类疾病医保支付管理工作,采取有力举措,切实抓好精神类疾病医保支付管理工作的贯彻执行,不断提升医保基金使用绩效｡

省级医疗保障行政部门牵头会同财政､卫生健康部门负责指导各统筹区做好精神类疾病医保支付管理工作｡省级医疗保障经办机构负责精神类疾病医保支付管理工作的具体落实,指导各地医疗保障经办机构按政策规定及时结算､清算和支付精神类疾病的医保费用,并加强协议管理和日常信息统计､报送､稽核和绩效考核等工作｡各设区市医疗保障行政部门负责精神类疾病医保支付管理工作的组织实施,加强精神类疾病医保基金使用的监督管理｡

各级财政部门负责共同做好对精神类疾病医保基金的使用监督管理,促进医保基金使用绩效提升｡

各级卫生健康部门要合理规划布局区域内精神卫生专科医疗资源,加强对精神专科医疗机构的检查督导,加强精神科医务人员的培养和培训,提升精神专科医疗服务能力,加强对精神类疾病定点医疗机构精神类疾病医疗质量管理,推动精神专科定点医疗机构进一步完善精神类疾病诊疗规范､临床路径与诊疗指南,规范临床诊疗行为｡

相关定点医疗机构按照《关于加强我省公立医院床位管理工作的意见》(赣卫医发〔2022〕6号)要求加强卫生技术人员和床位等配备,原则上不得超过主管部门核定的床位数收治参保患者;严格执行《精神障碍诊疗规范》,不得随意减少服务项目､降低医疗服务质量;不得拒收､推诿危重患者;不得以合并症､并发症等理由不执行按床日付费;不得以分解住院等形式骗取高段别的定额支付标准;不得小病大治;不得将门诊治疗的患者收治入院;不得故意延长住院日｡严禁通过外购处方､门诊处方､门诊检查等方式转嫁按床日付费患者医药费用,增加患者医药费用负担｡

(二)制定工作方案,抓好贯彻落实｡各设区市医疗保障行政部门要会同有关部门,于本意见印发三个月内制定本地精神类疾病参保患者医保支付管理工作实施方案,明确本统筹区按床日付费定额支付标准､考核办法,并向省医疗保障局报备,做好新老支付政策的衔接｡各地医疗保障经办机构要及时在医保结算系统中维护本地按床日付费政策以及异地结算定点医疗机构各段别定额支付标准,落实慢性精神类疾病参保患者按床日付费政策｡

(三)加强监督管理,提升服务质量｡各级医保部门要加强对精神专科定点医疗机构医保基金监督管理,积极探索与按床日付费机制相适应的基金监管机制,对违法违规套取､骗取医保基金行为,严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和相关协议处理｡

各地在执行精神类疾病按床日付费过程中,遇到问题,要及时研究处理､优化完善｡对于出台的实施方案以及重大问题要及时向省医疗保障局报备｡

本意见自2024年9月1日起执行｡