吉林省医疗保障局2024年第一期曝光典型案例
吉林省医疗保障局2024年第一期曝光典型案例
发布时间:2024-03-29 13:38:00
一､吉林市满天星大药房有限公司黄旗街店违法违规使用医保基金案
2023年8月,吉林市医疗保障局工作人员检查发现,吉林市满天星大药房有限公司黄旗街店存在超量开药､重复开药行为,涉及违规医保费用25900元｡
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,作出如下处理:
1､约谈负责人,责令改正;
2､责令退回损失的医保基金25900元,处造成医保基金损失金额1倍罚款25900元｡
目前,损失的医保基金25900元已退回,行政罚款25900元已全部上缴｡
二､国大益和大药房吉林有限公司违规使用医保基金案
2023年6月,吉林市医疗保障局工作人员根据举报线索核查发现,国大益和大药房吉林有限公司各连锁店存在医保系统所录入信息与实际销售不符的违规行为,涉及违规金额622500元｡
依据《吉林市医疗保障定点零售药店服务协议(2023版)》规定,作出如下处理:
1､约谈负责人;
2､追回已支付医保费用622500元｡
目前,违规医保费用622500元已追回｡
三､梨树县汇丰大药房连锁有限公司天宇分店违规使用医保基金案
2023年4月25日,梨树县医疗保障局进行日常检查中随机调取梨树县汇丰大药房连锁有限公司天宇分店2023年度上传至吉林省医疗保障信息平台刷卡信息进行现场核查医保基金使用情况时发现梨树县汇丰大药房连锁有限公司天宇分店在为医保参保人员提供购药服务过程中存在店内销售系统销售信息与吉林省医疗保障信息平台所录入信息不符｡经查本次共涉及违规医保费用1461.80元｡
依据《2023年度吉林省定点零售药店服务协议》第三十九条之规定,处理结果如下:
1､对主要负责人进行约谈;
2､限期整改;
3､拒付全部违约费用处理｡
目前,违规医保费用1461.80元已追回,按原路缴回医保基金专户｡
四､四平市福贵大药房连锁有限公司宏宇分店违规使用医保基金案
2022年11月18日,四平市社会医疗保险管理局对四平市福贵大药房连锁有限公司宏宇分店进行检查中发现参保人员或购药人未在购药清单签字确认,涉及票据28张｡经查本次共涉及违规医保费用2482.30元｡
依据《四平市医疗保障定点零售药店协议(2022)》第三十四条第二款之规定,处理结果如下:
1､约谈该单位主要负责人;
2､追回涉及违规医保基金2482.30元｡
目前,违规医保费用2482.30元已追回,按原路缴回医保基金专户｡
五､伊通镇老百姓大药房违规使用医保基金案
2022年9月28日,伊通满族自治县医疗保障局对伊通镇老百姓大药房进行全覆盖检查时发现该大药房工作人员操作医保系统录入药品信息时和实际销售不符,存在着串换药品行为,经过工作人员对进销存比对存在滑膜炎片串换成六味地黄丸､稳心颗粒串换成阿莫西林胶囊､进行医保刷卡结算｡经查本次共涉及违规医保费用2118.00元｡
依据《2022年度伊通满族自治县医疗保障局基本医疗保险定点药店医疗服务协议》第二十七条规定,处理结果如下:
1､约谈法定代表人或主要负责人;
2､追回已支付的医保费用2118.00元;
3､暂停医保结算一个月,涉及违规问题立即整改,在整改检查后,视整改情况决定是否予以开通｡
目前,违规医保费用2118.00元已追回,按原路缴回医保基金专户｡
六､双辽市康兴大药房违规使用医保基金案
2023年4月24日,双辽市医疗保障局对双辽市康兴大药房进行日常监管检查时发现该药房医保购药系统库存情况与实际现场库存情况不符,调取医保销售库存核对确定,双辽市康兴大药房存在购销存台账不能做到账账相符､账实相符问题｡经查本次共涉及违规医保费用1780.00元｡
依据《双辽市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》规定,处理结果如下:
1､追回全部违规金额1780元;
2､责令限期整改;
3､检查结果作出扣分处理,计入年终考核｡
七､四平市万育和大药房连锁有限公司站前分店违规使用医保基金案
2022年11月17日,四平市社会医疗保险管理局对四平市万育和大药房连锁有限公司站前分店进行检查中发现该药店销售处方药不留处方,涉及票据29张共涉及金额695.20元;参保人员或购药人未在购药清单签字确认,涉及票据6张,涉及金额2121.20元｡经查本次共涉及违规医保费用2816.40元｡
依据《四平市医疗保障定点零售药店协议(2022)》第三十四条第二款之规定,处理结果如下:
1､约谈该单位主要负责人;
2､追回涉及违规医保基金2816.40元｡
目前,违规医保费用2816.40元已追回,按原路缴回医保基金专户｡
八､辽源市延生堂大药房违规使用医保基金案
2022年11月,辽源市社会医疗保险管理局对定点医药机构进行年终服务协议考核,检查人员对辽源市延生堂大药房进行了现场检查｡通过查阅资料､调取进销存台账､查看医保系统上传数据等,发现该药店存在店内销售系统数据与医保结算系统数据不符等违规问题｡涉及医保基金14736元｡
辽源市社会医疗保险管理局根据《辽源市医疗保障定点零售药店服务协议》,作出如下处理:
1､责令该药店限期整改;
2､拒付违规医保基金14736元｡
九､辽源市求生堂大药房违规使用医保基金案
2022年11月,辽源市社会医疗保险管理局进行年终服务协议考核,检查人员对辽源市求生堂大药房进行了现场检查｡通过查阅资料､调取进销存台账､查看医保系统上传数据等,发现该药店存在店内销售系统数据与医保结算系统数据不符等违规问题｡涉及医保基金5490元｡
辽源市社会医疗保险管理局根据《辽源市医疗保障定点零售药店服务协议》,作出如下处理:
1､责令对违约的事实进行剖析整改｡
2､拒付违规使用医保基金5490元｡
十､辽源市鸿泰医药经销部违规使用医保基金案
2022年11月,辽源市社会医疗保险管理局进行年终服务协议考核,检查人员对辽源市鸿泰医药经销部进行了现场检查｡通过查阅资料､调取进销存台账､查看医保系统上传数据等,发现该药店存在店内销售系统数据与医保结算系统数据不符等违规问题｡涉及医保基金1980元｡
辽源市社会医疗保险管理局根据《辽源市医疗保障定点零售药店服务协议》,作出如下处理:
1､责令对违约的事实进行剖析整改;
2､拒付违规使用医保基金1980元｡
十一､西安区永合药房违规使用医保基金案
2022年11月,辽源市社会医疗保险管理局进行年终服务协议考核,检查人员对西安区永合药房进行了现场检查｡通过查阅资料､调取进销存台账､查看医保系统上传数据等,发现该药店存在店内销售系统数据与医保结算系统数据不符等违规问题｡涉及医保基金2661元｡
辽源市社会医疗保险管理局根据《辽源市医疗保障定点零售药店服务协议》,作出如下处理:
1､责令对违约的事实进行剖析整改｡
2､拒付违规使用医保基金2661元｡
十二､辽源市百草堂药店(一部)违规使用医保基金案
2022年10月,辽源市社会医疗保险管理局进行年终服务协议考核,检查人员对辽源市百草堂药店(一部)进行了现场检查｡通过查阅资料､调取进销存台账､查看医保系统上传数据等,发现该药店存在店内销售系统数据与医保结算系统数据不符等违规问题｡涉及医保基金1525元｡
辽源市社会医疗保险管理局根据《辽源市医疗保障定点零售药店服务协议》,作出如下处理:
1､责令对违约的事实进行剖析整改;
2､拒付违规使用医保基金1525元｡
十三､辽源市济生堂(二部)违规使用医保基金案
2022年11月,辽源市社会医疗保险管理局进行年终服务协议考核,检查人员对辽源市济生堂(二部)进行了现场检查｡通过查阅资料､调取进销存台账､调取处方药单据､查看医保系统上传数据等,发现该药店存在店内销售系统数据与医保结算系统数据不符､处方药无处方销售等违规问题｡涉及医保基金1040元｡
辽源市社会医疗保险管理局根据《辽源市医疗保障定点零售药店服务协议》,作出如下处理:
1､责令对违约的事实进行剖析整改;
2､拒付违规使用医保基金1040元｡
十四､西安区福恩药店违规使用医保基金案
2022年11月,辽源市社会医疗保险管理局进行年终服务协议考核,检查人员对西安区福恩药店进行了现场检查｡通过查阅资料､调取进销存台账､调取处方药单据､查看医保系统上传数据等,发现该药店存在店内销售系统数据与医保结算系统数据不符､处方药无处方销售等违规问题｡
辽源市社会医疗保险管理局根据《辽源市医疗保障定点零售药店服务协议》,作出如下处理:
责令对违约的事实进行剖析整改｡
十五､东丰县宏凯医药连锁有限公司违规使用医保基金案
2022年12月,东丰县医疗保障局与东丰县社会医疗保险管理局进行年终服务协议考核,检查人员对东丰县宏凯医药连锁有限公司进行了现场检查｡通过查阅资料､调取进销存台账､查看医保系统上传数据等,发现该药店存在店内销售系统数据与医保结算系统数据不符等违规问题｡涉及医保基金18120.33元｡
东丰县医疗保障局与东丰县社会医疗保险管理局根据《东丰县基本医疗保险定点零售药店服务协议》,作出如下处理:
1､责令对违约的事实进行剖析整改;
2､拒付违规使用医保基金18120.33元｡
十六､东丰县华德医药连锁有公司违规使用医保基金案
2022年12月,东丰县医疗保障局与东丰县社会医疗保险管理局进行年终服务协议考核,检查人员对东丰县华德医药连锁有公司进行了现场检查｡通过查阅资料､调取进销存台账､查看医保系统上传数据等,发现该药店存在店内销售系统数据与医保结算系统数据不符等违规问题｡涉及医保基金11249.00元｡
东丰县医疗保障局与东丰县社会医疗保险管理局根据《东丰县基本医疗保险定点零售药店服务协议》,作出如下处理:
1､责令对违约的事实进行剖析整改;
2､拒付违规使用医保基金11249.00元｡
十七､东丰县小鹿药店违规使用医保基金案
2022年12月,东丰县医疗保障局与东丰县社会医疗保险管理局进行年终服务协议考核,检查人员对东丰县小鹿药店进行了现场检查｡通过查阅资料､调取进销存台账､查看医保系统上传数据等,发现该药店存在店内销售系统数据与医保结算系统数据不符等违规问题｡涉及医保基金4037.17元｡
东丰县医疗保障局与东丰县社会医疗保险管理局根据《东丰县基本医疗保险定点零售药店服务协议》,作出如下处理:
1､责令对违约的事实进行剖析整改;
2､拒付违规使用医保基金4037.17元｡
十八､通化市东昌区福临大药房违规使用医保基金案
2022年05月,通化市开发区医疗保险经办中心对通化市东昌区福临大药房开展专项检查｡检查组通过现场检查及根据上传医保销售数据与药店销售系统数据进行对比,发现通化市东昌区福临大药房存在医保信息系统信息与药店销售系统信息不相符的行为｡经查,涉及违规医保费用618元｡
依据《通化市医疗保障定点零售药店服务协议》的规定,处理结果如下:
1､追回已支付的医保费用618元;
2､支付违约金123.6元｡
目前,违规医保费用618元已追回,违约金已全部上缴｡
十九､辉南县康达医院违规使用医保基金案
2023年8月,辉南县医疗保障局在开展职工医保门诊保障基金使用专项检查中,发现辉南县康达医院2023年1-4月期间,在开展职工门诊过程中将健康体检纳入医保基金报销范围,存在超范围使用诊疗项目行为｡经查,涉及违规医保费用1740.07元｡
依据《通化市医疗保障定点医疗机构服务协议》的规定,处理结果如下:
1､立即整改;
2､追回已支付的医保费用1740.07元;
3､支付违约金174元｡
目前,违规医保费用1740.07元已追回,违约金已全部上缴｡
二十､长白朝鲜族自治县长白山大药房违规使用医保基金案
2023年3月,白山市医疗保障局开展进一步打击欺诈骗保专项整治行动,对长白朝鲜族自治县长白山大药房进行现场检查,检查人员通过调取进销存台账､医保系统上传数据时发现该药房存在店内销售系统与医保系统数据不符等违规问题｡涉及违规医保费用7.47万元｡
依据《长白朝鲜族自治县医疗保障定点零售药店服务协议》的规定,处理结果如下:
长白朝鲜族自治县医疗保险经办中心不予支付违规费用7.47万元｡
目前,违规医保费用7.47万元已拒付｡
二十一､白山市富仁堂医药连锁有限公司抚松发廊街地产药店违规使用医保基金案
2022年3月4日,抚松县医疗保险经办中心在协议管理时,对白山市富仁堂医药连锁有限公司抚松发廊街地产药店进行现场检查,检查人员通过调取进销存台账､医保系统上传数据时发现该药店存在药品目录对照有误等违规问题｡涉及违规医保费用0.18万元｡
依据《二〇二三年度抚松县医疗保障定点零售药店服务协议》的规定,处理结果如下:
抚松县医疗保险经办中心追回已支付的医保费用0.18万元｡
目前,违规医保费用0.18万元已追回｡
二十二､白山康达大药房连锁有限公司靖宇五店违规使用医保基金案
2023年3月13日,白山市医疗保障局开展进一步打击欺诈骗保专项整治行动,对白山康达大药房连锁有限公司靖宇五店进行现场检查,检查人员通过调取进销存台账､医保系统上传数据时发现该药店存在店内销售系统与医保系统数据不符等违规问题｡涉及违规医保费用2.05万元｡
依据《吉林省医疗保障定点零售药店服务协议范本(2023版)》的规定,处理结果如下:
靖宇县医疗保险经办中心追回已支付的医保费用2.05万元｡
目前,违规医保费用2.05万元已追回｡
二十三､江源药房违规使用医保基金案
2022年9月16日,江源区医疗保障局开展打击欺诈骗保专项整治行动,对江源药房进行现场检查,检查人员通过调取进销存台账､医保系统上传数据时发现该药房存在店内销售系统与医保系统数据不符等违规问题｡涉及违规医保费用0.62万元｡
依据《吉林省白山市江源区医疗保障定点零售药店服务协议》的规定,处理结果如下:
江源区医疗保障局追回已支付的医保费用0.62万元｡
目前,违规医保费用0.62万元已追回｡
二十四､白山市江源区百草堂健康大药房有限公司违规使用医保基金案
2022年3月3日,江源区医疗保险经办中心在协议管理时,对白山市江源区百草堂健康大药房有限公司进行现场检查､调阅资料,检查人员通过调取进销存台账､医保系统上传数据时发现该药房存在未按规定向医疗保障行政部门提供有关数据等违规行为｡
依据《吉林省白山市江源区医疗保障定点零售药店服务协议》的规定,处理结果如下:
江源区医疗保险经办中心中止与白山市江源区百草堂健康大药房有限公司涉及医保基金使用的医药服务15天｡
二十五､白山市浑江区旺征药店违规使用医保基金案
2020年白山市医疗保障局开展打击欺诈骗保专项整治行动,对白山市浑江区旺征药店进行现场检查,检查人员通过调取进销存台账､医保系统上传数据时发现该药店存在进销存台账建立不规范等违规行为｡
依据《二〇二〇年度吉林省基本医疗保险定点零售药店服务协议文本》的规定,处理结果如下:
白山市医疗保障局中止白山市浑江区旺征药店涉及医保基金使用的医药服务,责令该药店限期整改,整改合格后恢复医保服务｡
二十六､白山市浑江区虹桥药店违规使用医保基金案
2020年白山市医疗保障局开展打击欺诈骗保专项整治行动,对白山市浑江区虹桥药店进行现场检查,检查人员通过调取进销存台账､医保系统上传数据时发现该药店存在进销存台账建立不规范等违规行为｡
依据《二〇二〇年度吉林省基本医疗保险定点零售药店服务协议文本》的规定,处理结果如下:
白山市医疗保障局中止白山市浑江区虹桥药店涉及医保基金使用的医药服务,责令该药店限期整改,整改合格后恢复医保服务｡
二十七､松原市福顺医药连锁有限公司第七分公司违规使用医保基金案
2022年7月,松原市社会医疗保险管理局开展专项检查,对松原市福顺医药连锁有限公司第七分公司进行检查,经查,该药店存在药学技术人员不在岗､违规摆放生活用品､医保信息系统电脑上网或安装非医保软件､医保系统录入信息与实际销售不符等违规行为,涉及违规医保费用500元｡
依据《二Ο二二年度松原市医疗保障定点零售药店服务协议》的规定,处理结果如下:
1､追回已支付的医保费用500元;
2､中止医保协议1个月｡
目前,违规医保费用500元已追回｡
二十八､吉林省六正大药房连锁有限公司六合分公司违规使用医保基金案
2022年7月,松原市社会医疗保险管理局开展专项检查,对吉林省六正大药房连锁有限公司六合分公司进行检查,经查,该药店存在药学技术人员不在岗､未对所售药品明码标价､同一种药品在同一时间段内划卡购买价格高于现金购买价格､销售处方药品未留存处方等违规行为,涉及违规医保费用400元｡
依据《二Ο二二年度松原市医疗保障定点零售药店服务协议》规定,处理结果如下:
1､追回已支付的医保费用400元;
2､中止医保协议1个月｡
目前,违规医保费用400元已追回｡
二十九､延边正道医药连锁有限公司新药大药房二十二店
违规使用医保基金案
2023年2月20日,汪清县医疗保险经办中心医药监督科根据省局推送的疑点数据为线索开展现场检查,检查组通过医保系统､实际库存以及销售票据等比对的方式进行现场核实检查工作,经查发现延边正道医药连锁有限公司新药大药房二十二店存在限工伤支付药品氨基葡萄糖口服制剂的违约行为,涉及违规医保费用28314元｡
依据《2021年度汪清县医疗保障定点零售药店服务协议》第三十四条第二款的规定,处理结果如下:
1､约谈;
2､追回已支付的医保费用28314元｡
目前,违规医保费用28314元已追回｡
三十､和龙市八家子镇新兴药店违规使用医保基金案
2023年2月20日,和龙市医疗保险经办中心,根据《延边州医疗保障局关于开展审计问题整改回头看的通知》文件要求,经调查､核查,发现和龙市八家子镇新兴药店存在超出特殊限定范围刷卡配售药品违约行为,涉及违规医保费用3730.00元｡
依据《和龙市基本医疗保险定点零售药店医疗保障服务协议》的规定,处理结果如下:
1､约谈;
2､追回已支付的医保费用3730.00元｡
目前,违规医保费用3730.00元已追回｡
三十一､长白山保护开发区济生堂大药房有限公司医保基金案
2023年5月,经长白山管委会医疗保险经办中心季度考核中现场检查发现,长白山保护开发区济生堂大药房有限公司在2月至5月间,存在以下违规行为:店内销售系统与医保系统数据不符､驻店药师不在岗且无证药师配售处方药品,等违规问题,涉及违规医保基金3087元｡
《长白山保护开发区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的规定,作出如下处理:
1､追回全部违规费用;
2､将违约情况纳入考核;
3､责令限期整改｡
目前,损失的医保基金3087元已追回｡
三十二､长白山保护开发区仁安大药房鸿宇店违规使用医保基金案
2022年5月,长白山医疗保障经办中心开展现场检查,对吉林省仁安医药有限责任公司长白山保护开发区仁安大药房鸿宇店存在药师不在岗销售处方药､不规范处方销售处方药的问题｡涉及违规医保基金2800元｡
当地医保部门依据《长白山保护开发区城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》,作出如下处理:
1､限期整改;
2､拒付违约金2800元;
3､将违约情况纳入年度考核｡
目前,不予支付违规医保基金2800元｡