兴安盟医疗保障局2023年专项整治行动定点医疗机构医保违规案例

兴安盟医疗保障局2023年11月07日17:17内蒙古

按照自治区医疗保障局2023年度医保基金监管工作安排,今年4月至10月,兴安盟医疗保障局围绕专项整治重点内容,结合定点医疗机构医保基金支出排名情况,对全盟定点医疗机构开展现场检查,现将定点医疗机构部分医保违规案例曝光如下:

一､心内血透

案例1:依据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录》“肝素钠封管注射液”限血液透析､体外循环､导管术､微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理,经现场核查,某院超出上述医保支付限定,使用该药品并进行医保结算报销｡

案例2:依据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录》“瓜蒌皮注射液”限二级及以上医疗机构并有冠心病稳定型心绞痛明确诊断证据的患者｡某院非稳定性心绞痛患者使用瓜蒌皮注射液,超出医保支付限定进行结算报销｡

二､康复理疗

案例1:依据《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》“手功能评定”项目内涵为:“利用计算机上肢功能评价系统对患者进行手部功能的检查,其中有速度､协调性以及动作完成的准确性等量化指标,同时电脑记录相关数据｡人工报告｡”某院未进行速度､协调性量化指标检查时,收取“手功能评定”费用｡

案例2:依据《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》“儿童语言障碍训练”项目内涵为:“利用实物､玩具､图片､镶嵌板､交流图板治疗仪对儿童患者进行交流态度､事物基本概念的理解､事物符号(含手势语､幼儿语､成人语)的理解､语法规则的理解以及文字的认读､书写和言语表达方面训练｡”某院无交流图板治疗仪,收取“儿童语言障碍训练”费用｡

案例3:依据《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》“日常生活能力评定”为康复类项目｡某院非康复类患者收取“日常生活能力评定”费用｡

案例4:依据《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》“普通电针治疗”的计价说明为:收取“普通电针治疗”后不得再收取“普通针刺”､“特殊穴位针刺”､“特殊手法针刺”｡某院收取“普通电针治疗”的同时又收取“普通针刺”费用｡

案例5:依据《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》“中频电治疗项目”内涵:“仪器准备,核对医嘱,排除禁忌证,评估皮肤,告知患者注意事项,取舒适体位,暴露治疗部位,使用音频电治疗机或可产生频率为1000-100000赫兹等幅正弦电流的仪器,摆放并固定电极,调节电流至所需强度｡治疗中,巡视患者｡治疗后记录治疗单,衬垫清洗,消毒,晾干备用”｡某院收取某患者“中频电治疗项目”费用,病历中无相关治疗记录单｡

案例6:依据《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》“跌倒风险评估”项目内涵为:采用姿势稳定测试系统对患者进行评估,要求患者站立在压力传感器不同硬度的垫上依次完成睁眼,闭眼,头部向前､后､左前､右前等检查动作｡给予跌倒风险程度的分析报告｡根据测试数据,甄别｡某院康复科室无跌倒风险评估设备,收取跌倒风险评估费用｡

案例7:依据《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》“肌张力评定”项目内涵为:采用肌张力测定仪对患者进行检查,标准测试体位,将压力传感器垂直置于被测肌腹上,依次在休息位和最大等长收缩状态下各进行5次重复测量｡取同名肌双侧比较｡人工报告｡某院康复科室无肌张力测定仪,收取肌张力评定费用｡

案例8:依据《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》“感觉障碍检查”项目内涵为:使用定量感觉障碍测定仪,将温度觉探头或振动觉探头置于被测部位,测量受检者的温度觉､振动觉和痛觉｡人工报告｡某院康复科室无定量感觉障碍测定仪,收取感觉障碍检查费用｡

案例9:依据《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》“运动协调性检查”项目内涵为:采用计算机辅助的肢体三维运动检查设备,记录指鼻试验,指指试验,跟膝胫试验等的运动轨迹并进行定量分析｡人工报告｡某院康复科室无运动协调性检查设备,收取运动协调性检查费用｡

三､精神康复

案例1:依据《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》“明尼苏达多相个性测验”(编码:FAE04714)用于人格检查,在心理师指导､看护下,由被试完成人机对话式测查｡共566个题目,这些题目组成14个量表(10个临床量表和4个效度量表),采取两级评定,观测被试心理活动,由精神科医师分析测量数据并出具报告｡某院在患者住院期间多次行“明尼苏达多相个性测验”,存在过度检查｡

案例2:依据《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》“人格诊断问卷(PDQ-4+)测评”用于评估被试者的人格障碍,多用于精神病临床或心理咨询门诊｡在心理测查室的心理师看护下,完成人机对话式测查(107项),由精神科医师分析并出具报告｡某院在患者住院期间多次行“人格诊断问卷(PDQ-4+)测评”,存在过度检查｡

案例3:依据《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》“首诊精神病学检查”的项目内涵为:对于第一次就诊于精神科的患者,进行病史收集,对患者认知活动､情感活动和意志行为活动进行全面精神检查和评估,给出患者精神状态的症状学诊断和/或疾病分类学诊断｡某院非第一次就诊的患者收取此项目费用,不符合项目规范｡

四､检查检验

案例1:根据《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》“骨密度测定”的项目内涵为:用于图像采集,处理,人工报告,检查中防护器材使用,图文报告｡某院部分患者与疾病实际诊治无关行“骨密度测定”存在过度检查｡

案例2:某院入院患者常规同时行“胸部X线计算机体层(CT)平扫”与“X线计算机体层(CT)重建技术”存在过度检查

案例3:依据《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》:“电子纤维喉镜检查”操作包含“纤维鼻咽镜检查”操作,某院患者同日收取上述两项费用,存在重复收费｡