安徽省医疗保障局安徽省财政厅关于印发《2024年度安徽省直医保基金按疾病诊断分组(DRG)付费实施方案》的通知

皖医保秘〔2024〕51号

省直有关定点医疗机构:

为建立管用高效的支付机制,推动落实省直医保支付方式改革,现将《2024年度安徽省直医保基金按疾病诊断分组(DRG)付费实施方案》印发你们,请遵照执行｡

安徽省医疗保障局

安徽省财政厅

2024年8月12日

(此件公开发布)

2024年度安徽省直医保基金按疾病诊断分组(DRG)付费实施方案

为进一步完善疾病诊断相关分组(DRG)付费支付方式改革工作,根据国家医保局《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》等文件精神,结合省直医保实际,制定本方案｡

一､实施范围

为推进省直医保DRG付费改革全覆盖,对具备条件的省直定点医疗机构,纳入2024年省直医保基金按DRG付费｡对不具备DRG付费条件或新开通省直医保联网直接结算住院服务的省直定点医疗机构,实施省直医保基金按定额付费｡护理依赖型疾病住院､精神病专科医院和综合医院精神病专科的住院病例,省直医保基金按照相关规定执行按床日付费｡生育(计划生育)住院按照相关规定执行｡

二､基本原则

省直医保DRG病组分组以国家医保局CHS-DRG病组分组方案1.1(医保编码2.0)版为基础,结合本地数据和临床专家意见适当细化论证后确定｡DRG付费预算实行统筹区域总额预算｡DRG付费按照“总额预算､点数计算､按月预结､年度清算､专家评审､协商评议､公开公平”方式施行｡省直医保DRG付费资金涵盖职工基本医保､大病保险和大额医疗费用补助资金｡参保人员医保待遇(包括起付线､报销比例､年度支付限额等)按照现行医疗保险政策规定执行,不受DRG付费影响｡

三､总额预算

2024年,以定点医疗机构上年度住院医保基金实际支出额为基数,结合经济增长､物价水平､参保人数增长､医保资金自然增长及医疗机构新增床位等情况,合理设置职工住院医保基金支出增长率确定本年度DRG付费预算总额｡

按当年DRG预算总额的5%预留调剂金,用于费用异常增长支出,调剂金结余部分可纳入年度清算分配｡参保患者住院期间在“双通道”药店医保结算额度纳入DRG预算总额管理｡

四､分组管理

(一)裁剪及分组｡按照国家医保局疾病诊断相关分组技术规范和分组方案要求,对近三年内医保结算清单等数据用中间区段法进行裁剪,按组内变异系数(CV)≤1,总体方差减小系数(RIV)≥70%的原则确定本地化DRG病组,具体分组方案经专家论证后另行公布｡

(二)病组类型｡DRG病组分为稳定病组和非稳定病组,稳定病组指组内病例数>5且CV≤1的病组｡非稳定病组指组内病例数≤5例或CV>1的病组｡

(三)病例入组｡按照分组规则,实际病例分别进入稳定病组､非稳定病组｡分入稳定病组的病例,根据单个病例住院医疗总费用与该病组次均住院费用的倍率关系,分为高倍率病例､低倍率病例和正常倍率病例;分入非稳定病组的病例不再区分病例类型｡

1.高倍率病例

(1)基准点数≤100点,且住院医疗总费用高于本病组次均费用3倍的病例;

(2)100点<基准点数≤200点,且住院医疗总费用高于本病组次均费用2.5倍的病例;

(3)200点<基准点数≤1000点,且住院医疗总费用高于本病组次均费用2倍的病例;

(4)基准点数>1000点,且住院医疗总费用高于本病组次均费用1.5倍的病例｡

2.低倍率病例

住院医疗总费用低于该病组次均费用0.4倍的病例｡

3.正常倍率病例

除高倍率､低倍率病例以外的其他稳定病组病例｡

(四)分组流程｡定点医疗机构､经办机构按照下列流程协同完成病例入组工作:

1.医保结算清单上传｡每月12日前,定点医疗机构应完成上月住院病例的医保结算清单上传工作｡

2.病例初步入组｡符合填写规范并通过质量控制的医保结算清单上传后3个工作日内,经办机构完成病例入组及结果分发｡

3.医保结算清单校正重新上传｡收到入组结果后7个工作日内,对于有异议的入组结果,定点医疗机构应完成医保结算清单重新上传｡逾期未重新上传的视为无意见,无需重新上传｡

4.病例最终入组｡医保结算清单重新上传后3个工作日内,医保经办机构根据重新上传后的医保结算清单数据进行病例入组及结果分发､组织定点医疗机构特病单议申报等工作｡

五､病组点数管理

(一)点数计算

1.基准点数｡以历史三年结算住院总费用数据为基础,由远至近按1∶2∶7测算基准点数,经专家论证､集体研究､校正后予以确定并公布｡除按DRG付费的省直定点医疗机构属地涉及医用耗材分开支付政策的病组,将其分开支付的医用耗材费用纳入相应病组的基准点数计算外,其余基准点数根据“同城同策”原则保持一致｡

2.固定系数病组｡根据省级基础病组相关规定,对临床路径明确､费用差异不大､常见病多发病､各级定点医疗机构均可开展的DRG病组,设置固定系数病组｡固定系数病组经过专家论证､集体研究后公布｡

3.病组调节系数｡除固定系数病组外,通过设置病组调节系数校正并合理补偿医疗机构资源消耗｡病组调节系数=病组差异系数+倾斜支付系数｡

病组差异系数｡以近三年医保结算数据测算各医疗机构级别系数､成本系数､人次人头比系数､个人承担比系数､病例组合指数(CMI)系数,并按一定比例构成病组差异系数｡其中基准点数<100点的病组,病组差异系数=级别系数×80%+人次人头比系数×10%+个人承担比系数×8%+CMI系数×2%;基准点数≥100点的病组,病组差异系数=级别系数×70%+成本系数×10%+人次人头比系数×10%+个人承担比系数×8%+CMI系数×2%｡康复病组直接按级别系数确定病组调节系数｡参与DRG付费的非合肥市的省直定点医疗机构按同医疗等级病组差异系数平均值执行｡

各定点医疗机构病组差异系数各项组成按下列方式计算:

级别系数｡按照三级I类(乙等及以上)､三级Ⅱ类(其他)､二级､一级四个层次定点医疗机构资源消耗情况测算确定｡

成本系数｡按照各定点医疗机构资源消耗情况测算确定｡

个人承担比系数｡以某等级定点医疗机构个人自付比例与该定点医疗机构个人自付比例的比值确定｡

人次人头比系数｡人次人头比系数由同级别医疗机构人次人头比增幅与某医疗机构人次人头比增幅比值､某医疗机构2022年的人次人头比与该医疗机构2023年人次人头比比值两部分构成,各占50%｡

病例组合指数(CMI)系数｡以某定点医疗机构CMI值占所有试点医疗机构CMI值的比值确定｡

4.差异系数特殊规定

(1)定点医疗机构当年新发生的病组差异系数直接按该定点医疗机构级别系数设置｡

(2)原则上同一病组低级别定点医疗机构病组差异系数不高于高级别定点医疗机构平均病组差异系数｡

(3)新增定点医疗机构病组差异系数按同级同类定点医疗机构平均病组差异系数确定｡

(4)稳定病组中病例数少的病组级别系数､成本系数按下列规则处理:

某定点医疗机构本病组例数≤5例,同级定点医疗机构本病组病例数>5例,级别系数､成本系数按本等级系数确定;同级定点医疗机构该病组病例数≤5例的,级别系数､成本系数以相邻等级按就高原则确定,最大不超过1;其他等级定点医疗机构该病组病例数均≤5例的,级别系数､成本系数设定为1｡

(5)非稳定病组差异系数设定为1｡

(6)倾斜支付系数｡支持中医药发展,对医疗机构开展中医诊疗为主的病组(中治率不低于30%且病例数不少于100例)设置倾斜支付系数｡根据医疗机构历史开展中医诊疗情况,对病组中医治疗费用比例≥30%且<60%的,增加该院该病组系数0.1;≥60%的,增加该院该病组系数0.2｡

5.病例点数确定｡按月度病例类型计算病例点数｡

(二)点数追加

稳定病组中的高倍率病例､非稳定病组病例可实行特病单议追加点数｡由定点医疗机构提出申请,并提供相应完整材料,经办机构审核同意后启动特病单议评审程序｡经办机构每半年组织专家对特病单议病例进行评审,根据专家评审意见,进行特病单议病例追加点数｡

(三)除外机制

1.固定退出病例

特殊病例｡对病例数较少的器官(肝､肾､肺､心脏等)移植､造血干细胞移植､人工肝､重度烧伤等住院病例,使用螺旋断层放射治疗系统(TOMO)､质子治疗系统等治疗病例,特殊罕见病病例固定退出DRG病组付费,按实际费用折算成点数｡

新技术病例｡根据“同城同策”原则,2021年以来定点医疗机构申请获批开展的新医疗技术,且3年内总病例数累计小于100例,可在医保经办机构申请,经审核同意备案后固定退出DRG付费,按实际费用折算成点数｡

康复病组和长期住院病例｡康复病组或住院天数超过60天的病例,固定退出DRG付费,康复病组按床日费用折算成点数,住院天数超过60天的病例按医疗总费用折算成点数｡年终清算时予以校正｡

上述点数折算付费的病例纳入年终清算｡

2.依申请退出病例｡下列情形病例定点医疗机构可自愿申请,依申请退出DRG付费,按实际费用折算成点数｡申请退出DRG付费的病例原则上全年病例1000例以上的定点医疗机构不超过该定点医疗机构总病例数的5‰,100-1000例的定点医疗机构不超过5例,100例以下定点医疗机构不超过2例;不符合以下情况,100例以下基层机构不予退出｡

(1)急､危､重症病例;

(2)新药物治疗病例;

(3)因转科且手术操作为主要治疗手段等原因造成高费用的病例;

(4)定点医疗机构优势学科病例;

(5)其他国家罕见病目录范围内的住院病例(已固定退出DRG付费除外);

(6)资源消耗与病组偏离较大的其他高费用病例｡

申请单独核算病例由医保经办机构组织专家进行评审,根据专家评审意见同意后退出｡

六､月度预结算

DRG付费实行月度费用预结算｡年度开始时,医保经办机构依据上年度定点医疗机构月均住院医保基金支付额预付两个月年度周转金｡在正式预结算前的预付金,除保留上年度周转金额度外,剩余预付金额度与预结算费用进行抵扣;下一年度开始时,年度周转金拨付视上一年度周转金使用情况确定,上年度预付周转金可于年初收回或在年度清算中进行抵扣清算｡以后每月在病例正式分组公布后10个工作日内根据月度点数､点值及审核､考核情况确定定点医疗机构月预结算金额并完成基金拨付｡

(一)月度点值｡月度全部病例医保段个人承担总费用含参保患者住院期间在“双通道”药店结算个人承担费用(下同)｡月度DRG预算额大于月度全部住院病例医保基金实际报销总额时,以医保基金实际报销总额计算月度点值,月度预算结余滚存累积至次月预算额度内｡

(二)月度预结算｡按月度预算､月度点值及追加点数等,计算各医疗机构的月度预结算金额｡

(三)月度核减｡根据审核结果,对违规费用通过国家(安徽省)医保信息平台智能审核模块实施月度核减,同时按相关规定予以处罚｡医疗机构无正当理由年度内使用医保基金增长幅度超过该机构上年度20%的,预拨额度降低20个百分点;超过50%的,暂停月度预结算｡经监督核查无违规情形后予以恢复｡

七､年度清算

(一)清算方案｡医保经办机构按照本方案制订年度清算方案,报省医保局审定后开展年度清算｡清算年度为当年1月1日至12月31日,具体病例以出院结算时间确定归属清算年度｡年度清算工作应于次年6月底前完成｡不能按期完成清算的应及时报告省医保局､通报定点医疗机构并说明原因｡清算方案主要包括以下内容:

1.清算调整｡年度清算时,对下列内容给予支持,进行点数清算调整｡清算调整在年终清算前经定点医疗机构申报､专家论证､集体研究后确定｡对退出DRG病组付费的,不再调整｡

(1)支持重点学科发展｡对国家级､省级重点学科分别设置倾斜支持系数,重点学科对应的病例按照对应系数调整增加点数,固定系数病组不参与倾斜调整｡

(2)支持国家级区域医疗中心建设等项目建设和法定传染病等学科发展,在年度清算中适当给予点数倾斜调整;其中,国家级区域医疗中心倾斜政策与省直医保参保人员因患该区域医疗中心相应专科疾病的跨省异地就医住院结算人次同比增长情况挂钩｡

(3)支持多病同治(含双侧手术类､多指/趾损伤等)｡支持定点医疗机构通过一次性手术治疗多种外科疾病,对增加的医疗费用,进行点数追加;多病种疾患开展不同类型手术治疗或双侧器官的病例,按实际医疗总费用折算点数｡恶性肿瘤双向或多向靶向治疗等可参照执行｡

(4)支持中医药发展｡根据省医保局､省财政厅《关于试行中医优势病种按疗效价值付费工作的通知》规定,依定点医疗机构申请并审议,将纳入DRG付费范围的按疗效价值付费的试点病组相应病例,在目前中医诊疗为主的病组采用倾斜支付系数计算并付费的方式基础上,按规定方式付费｡

2.年度总点数｡年度总点数为所有试点医疗机构年度总点数之和｡年度清算总点数为月度预拨总点数､特病单议核准总点数､追加调整总点数之和｡某定点医疗机构年度总点数为该定点医疗机构年度清算总点数乘以奖惩系数｡

3.年度清算点值｡年度清算时重新计算年度清算点值｡

4.年度清算费用｡除当年由目录外调入的国家谈判药品外,参保人员住院期间在“双通道”药店发生的医保结算费用,年度清算时相应扣除｡参保患者住院期间在“双通道”药店医保结算额度纳入DRG预算总额管理,“双通道”药店费用据实按原拨付方式进行拨付｡

(二)清算拨付｡年度清算后,医保经办机构应根据清算结果及上年预拨基金情况及时向定点医疗机构拨付或收回基金｡

(三)谈判药品“双通道”管理与集采药品和耗材的协同机制｡实行“双通道”管理谈判药品费用纳入DRG预算总额,按照药品供给的渠道支付相应的费用｡

(四)鼓励定点医疗机构使用集采药品和耗材,按照相关政策规定执行｡

(五)年终清算可根据医保基金使用情况和医疗机构次均费用､人次人头比､信用评价结果等相关指标情况,对合理超支部分适当进行补偿｡

有关省直定点医疗机构级别､相关术语说明､计算公式､固定退出病例范围､细分组方案详见附件1-5｡

八､有关要求

(一)完善信息系统｡定点医疗机构应按DRG付费管理要求,做好院内医院信息系统与国家(安徽省)医保信息平台DRG付费管理､智能监管､结算等模块对接｡严格落实国家医保结算清单管理要求,按照国家《医疗保障疾病分类与代码》(ICD-10)､《医疗保障手术及操作分类与代码》(ICD-9-CM-3)和DRG付费技术规范要求,及时､完整､准确上传相关数据｡

(二)规范收治行为｡定点医疗机构及医保医师应认真执行诊疗和医保相关规定,坚持因病施治､合理检查､合理治疗､合理用药､合理收费｡严格把握入院标准,切实提高医疗服务质量｡严禁分解住院､分解费用､高套分值､推诿病人､冲点冲人次等违规行为,不得通过增加自费费用等方式变相增加患者负担｡对实施DRG付费后相关指标异常增长的,列为重点检查单位｡

(三)加强医保结算清单管理｡定点医疗机构应做好院内医保､信息､病案､质控､医务及临床科室等部门的工作协同,明确职责及分工,共同做好住院医保结算清单上传工作;特别需加强医保结算清单质量管理,提高编码水平｡定点医疗机构必须做到医保结算清单的诊断能够真实､准确､完整地反映治疗过程,杜绝主观高套诊断和手术操作的行为｡医保结算清单的主要､次要诊断和手术操作应严格按照国家医保局有关规定填写和上传｡

(四)强化监督考核｡医保经办机构要加强定点医疗机构及医保医师协议管理,建立病案抽检互查机制,持续完善智能审核规则,加强DRG付费的过程管理和监督｡对于认定高套低编等编码违规行为和不合理诊疗行为,扣除对应病例的总点数及医疗总费用,并按照有关规定､协议约定对定点医疗机构和医保医师给予处罚｡建立完善DRG付费考核机制,从医疗行为､服务质量､基金使用效率等方面对定点医疗机构实施考核,考核结果与月预结算医保基金拨付和年终清算挂钩｡

(五)提升服务能力｡医保部门建立专家库制度和引入第三方专业辅助服务｡持续提高病组分组技术应用能力,完善知识库,建立符合省直实际特点的医疗保障服务质量评价体系,强化医疗质量管理｡

(六)完善协商机制｡医保经办部门与定点医疗机构应加强协商交流,建立公开评议制度和争议处理机制｡在DRG付费过程中产生的异议问题,应本着合理合规､公开透明､实事求是原则,通过专家评估､协商研究等方式解决｡重大事项由省医保局会同省财政厅等部门研究处理｡

本方案自发文之日起执行,所涉及2024年全年数据由相关技术服务部门按照合同规定和时限处理｡

附件:1.省直医保住院按DRG付费定点医疗机构级别

2.相关术语的说明

3.计算公式

4.固定退出病例范围

5.2024年省直医保按DRG付费疾病诊断细分组方案

附件1省直医保住院按DRG付费定点医疗机构级别

附件2

相关术语的说明

1．疾病诊断相关组（DiagnosisRelatedGroups，DRG）。根据病人的年龄、疾病诊断、治疗方式、病症严重程度、合并症与并发症及转归等因素，把临床过程相似和资源消耗相近的病例分入若干个诊断相关组。

2．组内变异系数（CoefficientofVariation，CV）。将临床过程相似、资源消耗相近的病例进行组合，为确保入DRG组的所有病例成本消耗在同一水平，根据病例在成本上的差异性设定的差异指标。

计算公式为：住院费用的变异系数CV=住院费用的标准差÷次均住院费用

3．总体方差减小系数（ReductioninVariance，RIV）。子集离均差平方和与总体离均差平方和的比值。

计算公式为：总体方差减小系数RIV=特定的DRG离均差的平方和÷总离均差的平方和。

4．中间区段法（InterQuartileRange）。该方法主要原理为基于DRG组的费用分布，计算每个DRG组裁剪的低费用异常界值和高费用异常界值，计算公式为：

低费用异常界值=Q1-0.5×（Q3-Q1）

高费用异常界值=Q3+1.5×（Q3-Q1）

其中Q1为下四分位数，等于某DRG组中所有数值由小到大排列后第25%的数字；Q3为上四分位数，等于某DRG组中所有数值由小到大排列后第75%的数字。

5．病例组合指数（CMI）值。是该医院的总权重与该医院总病例数的比值，也就是平均权重，国内将CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标，CMI值越大，说明该医院（或学科）治疗病例的平均技术难度水平越高。

6．医保段个人承担总费用。患者住院医疗总费用中自付费用与自费费用之和。

7．全部最高追加点数。所有可申请特病单议病例未进行违规项目扣减的追加点数。

8．特病单议核准追加点数。高倍率病例追加点数与非稳定病组病例追加点数之和。

9．支付逆差病例。医保基金按项目付费金额大于按DRG付费金额的病例。

10．医保年度已拨付费用。清算年度内医保已拨付给试点医院的住院基金总额，包含已拨付的周转金及月度预结算资金之和。

11．年度违规扣款总额。清算年度内医疗机构住院基金违规扣款总额。

12．床日费用。该病组的所有历史结算数据日均产生的医疗总费用。

13．DRG的分组流程。DRG分组的数据来源于医保结算清单，先按主要诊断分类到某一个MDC，再按照主要治疗方式分为外科、内科或操作的ADRG，并结合影响临床过程的年龄、性别、有无合并症和伴随病等其他因素，按照临床过程一致性和消耗性原则，将病例分为若干个DRG。

附件3

计算公式

1．病组基准点数=病组次均住院费用÷全部病例次均住院费用×100。

2．病组次均住院费用=∑（年度试点医疗机构某病组出院的医保患者住院医疗总费用）÷某病组医保患者出院人次。

3．全部病例次均住院费用=∑（年度试点医疗机构出院的医保患者住院医疗总费用）÷医保患者出院人次。

4．级别系数=某等级定点医疗机构某病组次均费用÷所有试点医疗机构某病组次均费用。

5．成本系数=某定点医疗机构某病组次均费用÷所有试点医疗机构某病组次均费用。

6．个人自付比系数=某等级医疗机构个人承担比÷该定点医疗机构个人承担比。

7．个人承担比=年度医保患者住院次均个人承担费用÷年度医保患者次均住院费用×100%。

8．为优化“人次人头比系数”的计算方法，消除可能出现的负值，确保病组差异系数计算结果的科学性、合理性和可操作性，现将“人次人头比系数”计算公式调整如下：

人次人头比系数＝（1+同级别医疗机构人次人头比增幅）÷（1+某医疗机构人次人头比增幅）×50%＋某医疗机构2022年的人次人头比÷该医疗机构2023年人次人头比×50%。

9．人次人头比=出院人次÷出院人数。

10．CMI值=∑（DRG组病例的次均费用÷全部病例次均住院费用×该DRG病组病例数）÷总病例数。

11．CMI系数=某定点医疗机构CMI值÷所有试点医疗机构CMI值。

12．病组差异系数=级别系数×50%+成本系数×30%+个人自付比系数×10%+人次人头比系数×8%+病例组合指数（CMI）系数×2%。

基准点数<100点的病组，病组差异系数=级别系数×80%+人次人头比系数×10%+个人承担比系数×8%+CMI系数×2%；

基准点数≥100点的病组，病组差异系数=级别系数×70%+成本系数×10%+人次人头比系数×10%+个人承担比系数×8%+CMI系数×2%。

康复病组直接按级别系数确定病组差异系数。

参与DRG付费的非合肥市的省直定点医疗机构按同医疗等级确定平均病组差异系数，即同医疗级别的定点医疗机构的病组差异系数之和÷同医疗级别的定点医疗机构数量。

13．稳定病组正常倍率、高倍率病例拨付点数=病组基准点数×病组调节系数。

14．稳定病组低倍率病例拨付点数=病组基准点数×（某病例住院医疗总费用÷该病组次均住院费用）。

15．非稳定病组病例拨付点数=（某病例住院医疗总费用÷全部病例次均住院费用）×100×70%。

16．高倍率病例追加点数=该病组基准点数×〔（该病例医疗费用-评审认定的不合理费用）÷本病组次均住院费用-高倍率病例补偿界值〕。其中基准点数≥400点的病组，高倍率病例补偿界值为1.5；基准点数<400点的病组，高倍率病例补偿界值为2。

17．非稳定病组病例追加点数=某病例住院医疗总费用÷全部病例次均住院费用×100×30%-该病例不合理医疗费用÷全部病例次均住院费用×100。

18．月度点值=（月度全部住院病例医保段个人承担总费用+月度DRG预算总额）÷月度全部住院病例最高总点数。

19．医保段个人承担总费用：患者住院医疗总费用中自付费用与自费费用之和。

20．月度DRG预算总额=当年DRG付费预算总额÷12。

21．月度全部病例最高总点数=∑全部病例月度点数+∑全部病例最高追加点数。

22．全部病例月度点数=∑全部病例基础点数×病组差异系数。

23．定点医疗机构月度预结算医保基金=月度点值×全部病例月度点数-医保段个人承担总费用-住院期间在“双通道”药店医保支付金额+特病单议核准追加点数×月度点值。

24．年度清算点值=（年度DRG付费预算总额+所有DRG付费定点医疗机构年度医保段个人承担总费用）÷年度总点数。

25．定点医疗机构年度清算费用=定点医疗机构年度总点数×年度清算点值-年度医保段个人承担总费用-“双通道”药店医保支付金额-医保年度已拨付费用。

26．医保年度已拨付费用=∑每月医疗机构按DRG付费拨付医保基金。

27．中医药治疗费用比例=中医药治疗费用÷住院治疗费用×100%。中医药治疗费用是指住院后出院患者中医住院医保结算清单住院费用部分的项目5中医类（中医和少数民族医医疗服务）中的（13）中医治疗、（14）中医其他（除外中药特殊调配加工、辨证施膳）和项目7中药类的（16）中成药费（含医疗机构中药制剂费）、（17）中草药费。

28．实际费用折算成点数=折算病例实际医疗费用÷全部病例次均住院费用×100。

29．病例床日点数=病组的床日费用÷全部病例次均住院费用×100。

30．特病单议核准总点数=某病例最高追加点数=高倍率病例追加点数+非稳定病组病例追加点数。

31．追加调整总点数=∑（清算调整后病例点数-月度病例点数）。

32．月度预算结余金额=月度DRG预算额-参保患者住院期间在“双通道”药店结算医保基金实际报销总额-月度全部住院病例医保基金实际报销总额（注：月度预算结余金额最小值为0）。

33．医疗机构医保基金月增长幅度=（按项目付费医疗机构当月医保基金使用额-上一年度医疗机构月均按项目付费医保基金使用额）÷上一年度医疗机构月均按项目付费医保基金使用额。
附件4

固定退出病例范围

附件5

2024年省直医保按DRG付费疾病诊断细分组方案