(鄂医保办[2023]5号)关于印发省本级职工医疗保险医疗费用结算经办规程试行的通知
省医疗保障局办公室关于印发《省本级职工医疗保险医疗费用结算经办规程(试行)》的通知
鄂医保办〔2023〕5号
各有关单位:
为做好省本级职工医疗保险医疗费用结算,规范经办服务流程,依据《在鄂中央企业和单位职工医疗保险实施办法(试行)》《在鄂中央企业和单位职工医疗保险实施细则(试行)》等有关文件规定,结合实际,我们制定了《省本级职工医疗保险医疗费用结算经办规程(试行)》,现印发你们,请认真遵照执行｡实施过程中如遇到重大问题,请及时反馈｡
湖北省医疗保障局办公室
2023年1月30日
(此件公开发布)
省本级职工医疗保险医疗费用结算经办规程(试行)
第一章总则
第一条为做好省本级职工基本医疗保险､生育保险､大额医疗保险(以下简称职工医保)基金及企业补充医疗保险资金支出管理,规范参保人员医疗费用结算,依据《医疗保障基金使用监管条例》《在鄂中央企业和单位职工医疗保险实施办法(试行)》《在鄂中央企业和单位职工医疗保险实施细则(试行)》《在鄂中央企业和单位职工医疗保险经办管理服务规程(试行)》等有关法律法规及政策规定,结合实际,制定本办法｡
第二条在鄂中央企业和单位,在鄂中央企业和单位参保职工､退休人员､灵活就业人员(以下简称参保人员),定点医药机构､大额医疗保险承保商业保险机构与省医疗保障局医疗保障服务中心(以下简称省医保服务中心)之间进行属于规定范围内的医药费用结算,适用本办法｡
第三条省医保服务中心负责组织开展医药费用审核､结算､拨付以及定点医药机构管理､服务质量考核等工作｡
第四条省医保服务中心根据基本医疗保险(含生育保险)基金收入和结余情况,按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,科学编制年度基金预算｡
第五条参保人员凭就医凭证(医保电子凭证或社会保障卡)在定点医药机构发生的医疗费用实行“一站式服务､一票制结算”,其中,按规定应由参保人员承担的医药费用,由本人与定点医药机构结算｡符合基本医疗(生育)保险､大额医疗保险､补充医疗保险规定的医药费用,定点医药机构先行垫付后由省医保服务中心按服务协议及有关规定结算｡事后,省医保服务中心按大额保险合同及有关规定与商业保险机构结算,按委托协议及有关规定与各企业和单位结算｡
第六条参保人员经备案后在异地就医定点医药机构就医发生的符合规定的医疗费用,按照异地就医相关规定结算｡
第七条参保人员在定点医药机构因故无法直接结算的医药费用,在非定点医疗机构急诊､抢救发生的医疗费用,符合政策规定的,按要求申请医疗费用手工(零星)报销｡
第八条参保人员通过所在单位经办机构､线上服务渠道､省医保服务中心窗口,申请办理医疗费用手工(零星)报销,省医保服务中心受理后在规定时间内完成医疗费用手工(零星)报销结算支付(附件1),涉及到大额医疗保险和补充医疗保险的,以省医保服务中心完成零星(手工)医疗费用支付明细表审签的月份为准,将相关费用计入商业保险机构､各企业和单位相应月份应结算费用总额｡
第二章基本医疗保险结算
第九条对定点医药机构发生的由个人账户支付的基本医疗费用,由省医保服务中心据实结算和拨付｡参保人员个人账户用于支付家属个人负担的医药费用或参加城乡基本医疗保险缴费的,另行规定｡
第十条参保人员在定点医药机构发生的符合政策规定的普通门诊统筹､门诊慢特病､住院费用,由省医保服务中心按相关政策规定､服务协议与定点医药机构结算｡省医保服务中心根据基本医疗(生育)保险普通门诊､门诊慢特病､住院等不同医疗服务特点,推进支付方式分类改革｡在总额预算管理下,逐步推行以DRG为主的多元复合支付方式改革｡2022年度在总额预算前提下,主要采取按服务项目付费,次年根据考核结果进行清算｡
第三章生育保险结算
第十一条享受生育医疗费用待遇的人员发生的符合政策规定的生育医药费用,由省医保服务中心按规定与定点医疗机构进行结算｡
第十二条在鄂中央企业和单位职工医疗保险经办机构受理生育津贴等待遇人员的相关资料,按规定时间完成初审并将相关资料和数据上传省医疗保障信息平台,省医保服务中心对上传的信息审核后,将符合规定的生育津贴等划转至用人单位｡
第四章大额医疗保险结算
第十三条大额医疗保险由省医保局委托商业保险机构承办｡定点医药机构先行垫付的大额医疗保险费用,省医保服务中心在结算基本医疗保险费用时一并支付｡
第十四条建立大额医疗保险周转金制度,商业保险机构先行预付不少于3个月额度的周转金用于结算周转,原则上按上年月平均结算额度的3倍确定,周转金测算额度小于上年周转金缴存额的,年度周转金暂不调整｡
第十五条每年一季度,省医保服务中心核定商业保险机构年度周转金,出具周转金额度调整通知书(附件2)｡商业保险机构在收到周转金额度调整通知书后10个工作日内足额上解｡
第十六条建立年度周转金调增机制｡周转金使用率达到90%及以上时,启动周转金紧急调增流程｡省医保服务中心核定周转金紧急调增额度,出具周转金额度紧急调增通知书(附件3)｡商业保险机构在收到周转金额度调整通知书后10个工作日内足额上解｡
第十七条省医保服务中心将征缴入库的大额医疗保险费扣除风险调节金并预留考核保证金等之后,原则上次季度首月拨给商业保险机构｡
第五章补充医疗保险结算
第十八条补充医疗保险结算按《省医疗保障局省财政厅关于在鄂中央企业和单位补充医疗保险结算工作有关事项的通知》(鄂医保发〔2022〕27号)文件有关规定执行｡
第十九条建立补充医疗保险预付金调增机制｡预付金使用率达到90%及以上时,启动预付金紧急调增流程｡省医保服务中心核定预付金紧急调增额度,出具预付金额度紧急调增通知书(附件5)｡各在鄂中央企业和单位应在收到预付金额度调整通知书后10个工作日内足额上解｡
第六章月度结算
第二十条每月16日前,定点医药机构要向省医疗保障信息平台申报本单位已经完成对账处理的上月结算费用,上传时的月份标记为结算期号,原则上推迟申报不得超过2个月｡住院结算费用､普通门诊结算费用和门诊慢特病结算费用应一并申报｡未完成对账处理的结算信息不得申报｡
第二十一条每月21日前,智能监管系统依据审核规则对定点医药机构申报的上月医保结算明细数据进行全量审核,审核出违规数据和可疑数据｡省本级经办机构对监管系统审核出的违规数据和可疑数据进行人工初审,生成不合理费用明细初审结果,并通过监管系统反馈到各定点医药机构｡
第二十二条每月22日至次月5日,定点医药机构通过省医疗保障信息平台对初审结果有异议的数据向省本级经办机构进行申诉;次月6日至14日,省本级经办机构对定点医药机构提请的申诉进行复审,生成不合理费用明细复审结果｡次月16日前,省本级经办机构对审核结果进行确认,生成审核结果表(附件6),核定违规费用在各定点医药机构结算费用中予以拒付｡定点医药机构对审核结果有异议的,可提请合议｡省医保局基金监管行政部门对定点医药机构申请合议的费用按规定组织合议,经合议认定为合规的费用,在后期的结算费用中予以返还｡
第二十三条省医保服务中心于每月25日前向商业保险机构､相关企业和单位出具付款通知书(附件7､8)｡涉及大额医疗保险和补充医疗保险结算资金的,商业保险机构､相关企业和单位应在收到付款通知书后10个工作日内足额上解｡
第二十四条省医保服务中心原则上于每月10日前向定点医药机构拨付上月结算期号的医药费用｡
第二十五条省医保服务中心每月向定点医疗机构拨付结算费用前,从当月结算费用额中预留5%,作为质量保证金｡省医保服务中心每月向定点零售药店拨付结算费用时,从当月结算费用额中预留1%,作为质量保证金｡
第二十六条省医保服务中心对定点医药机构的结算费用完成审核并清算后,新发现违规费用可进行补扣,或者认定审核扣款有误的,可进行补支,纳入下一期清算｡
第二十七条在省医疗保障信息平台智能审核和支付结算模块上线前,省医保服务中心每月向定点医药机构预付医药费用(附件9､10､11),待系统模块上线后根据审核结果进行清算｡
第七章年终考核及清算
第二十八条省医保局制定相关考核办法,在次年一季度,对定点医药机构､商业保险机构进行服务质量年度考核,并根据考核结果相应返还预留的保证金｡
第二十九条省医保服务中心在次年一季度和保险合同期末,与商业保险机构开展大额医疗保险资金清算｡根据清算结果,按合同约定比例进行资金划拨｡
第三十条待年度考核结束后,省医保服务中心与定点医药机构进行年度费用清算,完成年度清算后,省医保服务中心与定点医药机构在医保结算确认单上签字盖章(附件12)｡
第八章监督管理与运行监测
第三十一条省医保局应会同各企业和单位､商业保险机构以及相关职能部门,加强对服务协议及大额保险合同履行情况､医保基金使用情况､医疗服务行为､购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督｡省医保局委托第三方机构按规定提供智能监管技术服务,建立多位一体的监管审核模式,建立由行政处室牵头,第三方专业服务机构单独运行,按时提供数据分析审核报告｡审核报告,由基金监管处､核查中心报局领导审签,服务中心依据报告扣减违规金额,核查中心依据报告中列出的具体疑点问题现场核查确认｡
第三十二条省医保服务中心应加强对医药费用支出的审核,对不符合规定的医药费用不予拨付,对符合规定的医疗费用应在规定的时间内足额拨付,不得无故延迟或少拨｡
第三十三条医保行政部门组织或委托第三方开展医药费用抽查､核查,对发现的违规医药费用按规定程序确认后,省医保服务中心根据协议进行拒付(追回),扣减违约金或暂停协议等处理｡对涉嫌违反相关法律法规的,应提请医保行政部门按规定作出行政处理或由医保行政部门移送司法机关依法处理｡
第三十四条省医保服务中心应建立基金运行监测机制,定期对基金运行情况进行分析评估｡
第三十五条定点医药机构应严格遵照相关法律法规规章规定,严格履行服务协议,自觉规范医疗服务行为｡
第三十六条各企业和单位､商业保险机构应按照合同或协议约定,及时足额划拨相关费用,因未按要求划拨导致参保人员不能享受待遇的,由各企业和单位､商业保险机构负责解决｡
第三十七条国家和省有最新规定的,从其规定｡
第三十八条本办法由省医疗保障局解释｡
第三十九条本办法自2022年12月1日起施行｡