关于推进2023年DRG支付方式改革的工作意见

宁医发〔2023〕64号

各医保分局,各区财政局､卫生健康委员会,江北新区教育和社会保障局､卫生健康和民政局,市､区医保中心,各有关定点医疗机构:

为进一步提高我市DRG支付方式改革运行质量和管理水平,根据《关于印发<南京市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)点数法付费暂行办法>的通知》(宁医发〔2021〕94号)､《关于印发<南京市DRG支付方式改革三年行动计划>的通知》(宁医发〔2022〕23号)等有关文件精神,现就推进2023年DRG支付方式改革提出如下工作意见:

一､扩大DRG支付方式改革范围｡根据病案质量验收结果,结合医保结算清单接口改造情况,将符合条件的一级及以下医疗机构分批分期纳入DRG实际付费,2023年DRG支付方式覆盖符合条件的开展住院服务的医疗机构｡

二､动态调整DRG本地分组方案｡

(一)优化完善DRG分组方案｡归并删减AB11(肝移植)等106个DRG病组,新增细分DA19(头颈恶性肿瘤大手术,伴游离皮瓣修复术)等24个DRG病组,调整FF19(大隐静脉和小隐静脉手术)等8个病组的入组标准｡

(二)扩大中医DRG分组病种范围｡继续扩大中医优势病种,探索中医内科特色病种按DRG分组,新增中医骨伤､肛痈等28个中医DRG病组｡

(三)扩大基础病组覆盖范围｡按照常见､轻症､易治､稳定的基本原则,新增ES35(呼吸系统感染/炎症,不伴有并发症和合并症)等18个基础病组｡(详见附件1)

三､明确2023年DRG点数点值｡

(一)建立病组合理控费激励约束机制｡按照本年度DRG分组方案,以近三年历史数据为基础测算基准点数,并建立病组合理控费激励约束机制｡具体办法如下:

1.对于测算基准点数下降的病组,考虑合理因素,多降多补,少降少补｡

①对测算基准点数下降的病组,上一年度入组病例数大于60条､医保结算率低于100%､控费效率因素(检查检验占比､药占比､耗占比､政策范围外费用占比)中2项以上下降的,按上一年度基准点数执行｡

②对测算基准点数降幅大于10%的其它病组,考虑控费效率､技术难度和医疗质量等因素予以调补｡具体调补公式为:基准点数调整比例(P)=Σ调整因素n*权重n｡相关调整因素､权重及上调标准详见附件2｡

经过以上公式调补后,对降幅在10%~20%区间的病组,调补点数不超过差额部分的40%;降幅在20%~50%区间的,调补点数不超过差额部分的60%;降幅大于50%的,调补点数不超过差额部分的80%｡

2.对于测算基准点数上升的病组,考虑影响因素,多升多控,少升少控｡

对于测算基准点数增幅大于10%的病组､上一年度医保结算率高于100%的病组,考虑控费效率､技术难度和医疗质量等因素予以调控｡具体调控公式为:基准点数调整比例(P)=Σ调整因素n*权重n｡相关调整因素､权重及下调标准详见附件3｡

经过以上公式调补后,对增幅在10%~20%区间的病组,实际增长不超过差额部分的80%;增幅在20%~50%区间的,实际增长不超过差额部分的60%;增幅大于50%的,实际增长不超过差额部分的40%｡

(二)确定2023年DRG预算点值｡兼顾“乙类乙管”后医疗需求释放､基准点数规模缩小､级别系数整体上浮等因素,

2023年DRG预算点值暂按128元/点执行｡对于低倍率病例实行按实结算｡

四､优化2023年DRG调节系数｡

(一)调整级别系数｡以一级及以下医疗机构级别系数为基准,暂定2023年三甲､三级､二甲､二级､一级及以下医疗机构的级别系数分别为1.08､1.05､1.03､1.01､1.00｡

(二)优化专科系数｡对于承担集中收治甲､乙类传染病以及精神类疾病救治任务､老年病医院､收治结构单一的口腔类医院等三级专科医院,专科系数为1.03｡将儿童专科系数上调为1｡对特色专科医疗机构､重症病例占比高､模拟结算偏差大的专科病组,结合实际赋予专科病组系数｡

(三)动态管理学术系数｡建立学术系数重点病组动态管理机制,新增或取消学术系数相关资质的,应当于次月10日前报市医保局备案｡其中对于学术系数资质被取消但逾期不报者,取消其当年全部学术系数倾斜,同时三年内不得申报新的学术系数重点病组｡在2022年学术系数的基础上,对于承担国家紧急医学救援项目的医疗机构,参照国家医学中心或国家区域医疗中心牵头单位标准对其重点病组赋予学术系数1.04｡

(四)新增前沿系数｡对于在国际国内有重要学术地位､国际诊疗指南制定者或牵头单位､国家科技进步二等奖以上奖励获得者牵头单位､外籍院士获得者所在临床科室,参照国家医学中心或国家区域医疗中心牵头单位标准对其重点病组赋予前沿系数1.04｡前沿系数与学术系数重合的,按较高系数适用｡

(五)新增高新技术项目｡在2022年高新技术项目的基础上,增补计算机导航技术应用手术､胎儿宫内精准治疗､准分子激光治疗复杂冠脉病变､精准肺亚段手术､“麒麟刀”精准放射治疗系统应用､新型直视化胆胰子镜系统应用等6个高新技术项目｡高新技术项目费用不纳入医保范围外费用考核｡

(六)完善价值医疗系数｡深化价值医疗付费,对经推荐评审的以下项目或病组,可赋予价值医疗系数或增加点数｡

1.联合手术､双侧手术､多学科联合治疗等集约高效的治疗方式;

2.临床疗效较好､节约后续医疗资源较多但治疗费用较高､基金超支明显的医疗服务项目;

3.加速康复治疗､多专一体化诊疗､中医辅助治疗效果好等集约资源或临床价值显著的医疗服务项目;

4.医疗机构在医保高铁上医院病组费用排行榜获得金牌,在实践中提出规范临床路径管理的病组;

5.对于收治结构单一､重症患者占比较高､临床疗效确切､医保结算超支突出的医疗机构,在有效探索临床疗效量表的基础上,可以申报疗效价值显著的重点病组｡

(七)新增中医系数｡按照三级中医医疗机构“以中医为主治疗的出院患者比例”指标变化,同比增幅在20%(含)~30%(不含)､30%(含)~50%(不含)､50%(含)~80%(不含)､80%(含)以上的,对其中医DRG病组分别赋予中医系数1.02､1.03､1.04､1.05｡

五､试行建立新技术新材料支付机制｡对以下项目原则上按项目单独结算:对于人工耳蜗,按其医保支付上限单独结算;对于人工晶体,按不超过医疗机构年度用量的50%结算;对于患者可自主选择的特需床位费,按不超过医疗机构年度总床日数的5%结算｡

六､优化危重病例审核付费机制｡对于基准点数100点及以下､100~300点(含)､300点以上的DRG付费病例,按实际住院总费用与结算费用的比值,在各参改医疗机构院内由高到低分别排序,对排序靠前一定比例的危重病例,由市医保中心组织病案合理性审核后,对合理费用按实结算｡

七､强化长期住院患者费用保障｡对于在同一定点医疗机构单次连续住院时间超过15天的康复类､精神类(详见附件4.5)住院患者,以及恶性肿瘤晚期姑息治疗(安宁疗护)患者等,当月DRG预结算出现超支的,每季度暂按住院时间分类予以补偿:15天<住院日≤30天,补偿超支部分的50%;30<住院日≤60天,补偿超支部分的60%;住院日>60天,补偿超支部分的80%｡

八､优化转科转院管理｡对于脑性瘫痪､脑缺血性疾患等需要长期康复的病组(详见附件6),在三级医疗机构首发住院或急性期治疗结束后仍需转入院内康复科室继续治疗的,按相应病组正常结算｡鼓励三级医疗机构将急性后期治疗患者有序､安全下转到医共体(医联体)内的下级医疗机构进行康复治疗｡加强同等级医疗机构平行互转备案管理,严格执行医保基金稽核监管工作规定｡支持有条件的三级医疗机构试行预住院管理｡

九､加强级别系数调节运用｡参改医疗机构应加强医疗机构级别系数的调节功能,DRG三甲､三级医疗机构应分别安排级别系数中的0.02､0.01以上,二甲､二级医疗机构酌情安排部分资金,用于及时解决经医院医保处(办)审核确需住院大于15天病例的费用超支部分｡

十､将推诿病人等不良行为与医保支付挂钩｡对于以医保部门限定住院时间和金额为借口,要求尚未达到出院标准的参保患者提前办理出院的,或者无正当理由推诿拒收急危重症病例的,经查实认定后,根据该不良行为发生数量和情节轻重扣减结算点数,并在年终决算时与医疗机构医保支付挂钩｡

十一､试行参保人满意度评价体系｡坚持“人民至上”理念,以参保人的实际需求为出发点,助力医疗机构提升服务质效｡强化参保人满意度评价体系结果应用,根据出院患者填报率､好评率两项指标(精神病类出院患者除外),结合基金结余情况在年终结算中予以体现｡

附件:1.2023年新增基础病组名单

2.病组合理控费激励约束机制相关调整因素及上调标准

3.病组合理控费激励约束机制相关调整因素及下调标准

4.康复类DRG核心病组清单

5.精神类DRG核心病组清单

6.优化院内转科DRG核心病组清单

南京市医疗保障局

南京市财政局

南京市卫生健康委员会

2023年7月28日

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