海南省医疗保障局关于印发《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理暂行办法》的通知

琼医保规〔2023〕3号

各市､县､自治县医疗保障局,省医疗保险服务中心:

现将《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理暂行办法》印发给你们,请认真贯彻落实｡

海南省医疗保障局

2023年12月22日

(此件主动公开)

海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理暂行办法

依据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》及其实施细则､《海南省城乡居民基本医疗保险实施办法》(琼医保规〔2023〕1号),结合我省实际,制定本办法｡

第一章总则

第一条本办法适用于我省城镇从业人员基本医疗保险､城乡居民基本医疗保险的参保人员(以下统称参保人员)｡

第二条基本医疗保险门诊慢性特殊疾病是指临床诊断明确､病情相对稳定､治疗方案变化不大,需长期或明确治疗周期在门诊治疗,符合基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性病､重症疾病和特殊疾病｡

第三条参保人员所患疾病属于海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种范围的,可申请该慢性特殊疾病的门诊治疗,并按本办法规定享受医保待遇｡

第四条基本医疗保险门诊慢性特殊疾病实行病种分类管理,逐步由病种管理向费用管理转变,建立动态调整机制｡

第五条省医疗保障行政部门负责门诊慢性特殊疾病相关政策制定,并根据国家医疗保障政策､基金运行和参保人员医疗费用负担等情况适时调整待遇保障标准｡

全省各级医疗保障行政部门负责指导和协调医疗保障经办机构､定点医疗机构的门诊慢性特殊疾病的经办､认定工作,对定点医药机构进行检查和监督｡

第六条各级医疗保障经办机构负责异地就医参保人员的门诊慢性特殊疾病的认定､审核､结算门诊慢性特殊疾病医疗费用;核查定点医疗机构认定的门诊慢性特殊疾病标准及材料;配合各级医疗保障行政部门对定点医药机构进行监督;依据海南省基本医疗保障定点医药机构服务协议,对定点医药机构进行检查和考核｡

第七条具备门诊慢性特殊疾病的认定条件的定点医疗机构负责参保人员的门诊慢性特殊疾病的认定;参保人员门诊慢性特殊疾病的就医管理和诊疗服务;按时报送门诊慢性特殊疾病的医疗费用结算报表｡

第二章申请和认定

第八条参保人员申请慢性特殊疾病门诊治疗的,应填写《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表》,附本人病历资料､检查报告､疾病诊断证明等相关材料并加盖医院印章(详见海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表填写说明),向符合门诊慢性特殊疾病认定条件的定点医疗机构提出申请｡

参保人员患多种符合门诊慢性特殊疾病的,可根据病情申请两个慢性特殊疾病门诊治疗｡

第九条受各级医疗保障经办机构委托,具备门诊慢性特殊疾病认定条件的定点医疗机构应成立基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定专家小组,制定认定流程｡自参保人员申请之日起5个工作日内组织专家按照参保人员所申请疾病的临床诊疗指南进行审核和认定,并将参保人员所申请疾病的相关信息及时上传至医保信息平台,实行线上备案｡

第十条异地居住参保人员申请门诊慢性特殊疾病治疗的,可使用就医地《基本医疗保险门诊慢性特殊疾病申请认定表》,并提供相关材料,向参保所在地医疗保障经办机构提出申请,参保所在地医疗保障经办机构应予以审核认定｡

转诊或长期异地居住(安置)的参保人员因恶性肿瘤､器官移植在省外住院治疗后或门诊就医确诊的,初次申请门诊慢性特殊疾病治疗的,认定通过后,原则上自第一次异地住院治疗出院次日或门诊就医确诊当日起享受待遇｡

第十一条符合条件的重特大疾病､罕见病实行二类病种管理,由定点医疗机构提出,并向省医疗保障行政部门备案,省医疗保障行政部门批复后,参保人员即可申请享受门诊慢性特殊疾病待遇｡

第十二条参保人员连续中断治疗一年(含)以上,需继续治疗的,应重新进行身份认证后享受待遇｡

第十三条全省基本医疗保障定点医药机构均为门诊慢性特殊疾病治疗的定点医药机构｡参保人员可前往就近的定点医药机构进行慢性特殊疾病的门诊治疗｡

第十四条参保人员对门诊慢性特殊疾病认定结果有异议的,应在收到认定结果之日起10个工作日内,向参保所在地医疗保障经办机构提出书面复核申请,由医疗保障经办机构组织门诊慢性特殊疾病认定专家小组进行复核,医疗保障经办机构在5个工作日内将专家小组复核结果反馈参保人员｡参保人员对专家小组复核结果有异议的,可依法申请行政复议或提请行政诉讼｡

第十五条医疗保障经办机构和定点医疗机构对参保人员的门诊慢性特殊疾病的认定必须实事求是,严格按照相关疾病临床诊疗指南进行认定审核,确保认定结果的真实性､客观性,并将相关认定材料保存归档｡

第十六条参保人员申请门诊慢性特殊疾病治疗的,自认定通过后即时享受待遇｡

第三章保障标准和支付范围

第十七条符合基本医疗保险规定的门诊慢性特殊疾病医疗费用由基本医疗保险统筹基金和参保人员按比例分担｡

(一)从业人员门诊慢性特殊疾病医疗费用分担比例:达到足额享受医保待遇条件的,在一级及以下定点医药机构就医的,医保统筹基金和参保人员分担比例为90%和10%;在二级定点医疗机构就医的,医保统筹基金和参保人员分担比例为88%和12%;在三级定点医疗机构就医的,医保统筹基金和参保人员分担比例为85%和15%｡未达到足额享受医保待遇条件的,按照我省基本医疗保险待遇衔接有关规定执行｡

(二)退休人员门诊慢性特殊疾病医疗费用分担比例:达到足额享受医保待遇缴费年限的,在定点医疗机构就医,医保统筹基金和参保人员分担比例为90%和10%｡未达到足额享受医保待遇缴费年限的退休人员,缴费年限每减少一年,医保统筹基金分担比例相应降低3个百分点｡

(三)城乡居民门诊慢性特殊疾病医疗费用分担比例:达到足额享受医保待遇条件的,在一级及以下定点医药机构就医的,医保统筹基金和参保人员分担比例为90%和10%;在二级定点医疗机构就医的,医保统筹基金和参保人员分担比例为75%和25%;在三级定点医疗机构就医的,医保统筹基金和参保人员分担比例为65%和35%｡未达到足额享受医保待遇条件的,按照我省基本医疗保险待遇衔接有关规定执行｡

(四)参保人员在一级及以下定点医疗机构签订家庭医生服务协议,接受慢性特殊疾病健康管理服务的,所签约家庭医生开具符合医保规定的慢性特殊疾病门诊医疗费用,医保统筹基金分担比例提高5个百分点｡

第十八条门诊慢性特殊疾病年度医保统筹基金起付标准,与普通门诊､住院合并计算｡

一级及以下定点医药机构不单设起付标准;二级及以上定点医疗机构设起付标准,其中二级定点医疗机构起付标准为100元､三级定点医疗机构起付标准为200元｡

泌尿系统震波碎石治疗､精神病和结核病不设起付标准｡

特困人员､孤儿､事实无人抚养儿童､最低生活保障对象､农村返贫致贫人口和低保边缘家庭中的一､二级重度残疾人､未成年人､老年人(60周岁及以上)不设起付标准｡

第十九条门诊慢性特殊疾病年度医保统筹基金支付标准与普通门诊､住院合并计算,计入年度医保统筹基金支付最高支付标准｡

(一)一类门诊慢性特殊疾病病种实行定额支付标准｡城镇从业人员(含退休人员)､城乡居民基本医疗保险参保人员患一类门诊特殊疾病的,根据所患慢性特殊疾病病种不同,实现不同的定额支付标准｡开处国家谈判药品和国家谈判药品转为常规药品的,不占所申请疾病的定额标准,单列计算,药品费用按住院比例结算,计入个人年度医保统筹基金最高支付标准｡

(二)二类门诊特殊疾病病种不单设年度支付标准｡城镇从业人员(含退休人员)､城乡居民基本医疗保险参保人员患二类门诊特殊疾病的,不单设年度支付标准,所发生的医疗费用均按第十七条规定的比例进行支付,记入年度医保统筹基金最高支付标准｡

参保人员享受两种一类门诊慢性特殊疾病待遇的,城镇从业人员(含退休人员)在最高一种病种定额标准基础上增加200元/月;城乡居民在最高一种病种定额标准基础上增加100元/月｡其中一种是二类病种的,各按相应病种待遇标准执行｡黄斑病变､泌尿系统震波碎石治疗的医疗费用单列结算,不影响其他门诊慢性特殊疾病待遇｡

第二十条参保人员因病情变化当月住院治疗的(泌尿系统震波碎石治疗除外),住院期间不能享受门诊慢性特殊疾病待遇｡其当月门诊一类慢性特殊疾病待遇为:月定额标准按自然月天数平均计算,扣除住院天数金额｡住院前已取药的,在出院次月定额中扣除相应的天数金额｡

第二十一条符合国家基本医疗保险药品目录及我省诊疗项目目录､医疗服务设施目录和医用耗材目录规定的医疗费用,纳入基本医疗保险门诊慢性特殊疾病支付范围｡

第四章医疗费用结算

第二十二条参保人员在定点医药机构发生的门诊慢性特殊疾病医疗费用,应个人支付的,由参保人员与定点医药机构直接结算;应统筹基金支付的,由医疗保障经办机构与定点医药机构进行结算｡

第二十三条门诊慢性特殊疾病患者使用乙类药品无需先行自付,使用国家谈判药品需先行自付10%(含国家谈判药品转乙类药品)｡

第二十四条办理异地就医备案的参保人员,在异地发生的门诊慢性特殊疾病医疗费用,就医地已实现门诊慢性特殊疾病异地联网直接结算的,按规定实行即时结算;未实现异地联网直接结算的,由参保人员先行垫付,自费用发生之日起,原则上两年内持收费票据和医疗费用明细清单等相关材料到参保所在地医疗保障经办机构办理报销手续｡

未办理异地就医备案的参保人员或通过个人承诺制方式办理异地就医备案手续的参保人员,在异地发生的门诊慢性特殊疾病医疗费用,其相应的门诊慢性特殊疾病待遇降低20个百分点｡参保人员补办异地就医备案的,其异地发生的门诊慢性特殊疾病医疗费用按规定支付｡

第二十五条参保人员凭定点医疗机构开具的电子外配处方在定点零售药店配药,按规定医保统筹基金予以支付,具体办法由省医疗保障局另行制定｡

第二十六条参保人员门诊慢性特殊疾病认定之前发生的门诊医疗费用,按照普通门诊待遇标准支付｡

第五章医疗服务管理

第二十七条慢性特殊疾病门诊治疗实行定点服务管理｡定点医药机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则,坚持以病人为中心,规范诊疗,合理检查,合理治疗,合理用药,合理收费｡

慢性特殊疾病门诊治疗,应优先选用目录甲类药品,优先选用国家基本药物,优先选用通过一致性评价的品种,优先选用集中招标采购中选药品｡不得以费用控制､药占比､医疗机构用药品种规格数量､药事委员会评审等为由,影响药品的合理使用和供应保障｡

第二十八条定点医药机构医保协议医师应当遵循诊疗规范,合理用药､对症治疗的原则,可为门诊慢性特殊疾病患者用药采取“长处方”管理,依照药品使用说明书用量,一次最多可开处3个月药量(“长处方”不得跨年度开处)｡各种恶性肿瘤､慢性肾功能衰竭､器官移植术后一次最多可开处1个月药量｡一次长处方药量未使用完之前,不得重复开处｡

定点医药机构医保协议医师应当严格遵循中医辨证施治原则,为门诊慢性特殊疾病患者开处中药饮片､中药配方颗粒,药量不得超过最新版《中华人民共和国药典》规定的最大用量｡

第二十九条门诊慢性特殊疾病可实行“延处方”管理,参保患者可持上一级定点医疗机构的门诊慢性特殊疾病“处方”到下一级定点医疗机构继续延用｡

有条件的市县可开展第三方药品配送和健康管理服务｡

第三十条门诊慢性特殊疾病的参保患者在定点医药机构就医购药时,需凭医保电子凭证､社会保障卡或居民身份证等医疗保障有效凭证,自觉遵守医疗保障相关规定｡

第六章监督管理

第三十一条各级医疗保障行政部门依法依规对基本医疗保险门诊慢性特殊疾病的认定,以及医疗费用的审核和结算进行监督管理｡

第三十二条各级医疗保障经办机构依据海南省基本医疗保障定点医药机构服务协议,对定点医药机构进行检查和考核,并将考核结果与年度清算挂勾｡

第三十三条定点医药机构应严格执行医疗保障政策和服务协议有关规定,不得通过串通病人伪造病历､检查资料､串换药品等违规行为,非法套取医保基金｡

第三十四条参保人员在定点医药机构就医时不得冒名顶替､弄虚作假,不得干预医务人员诊疗行为｡

第七章法律责任

第三十五条各级医疗保障行政部门､医疗保障经办机构､定点医药机构及其工作人员､参保人员违反本办法规定的,依据国家､我省的相关法律､法规､规章和规定予以处理｡

第八章附则

第三十六条本办法具体适用问题由省医疗保障行政部门负责解释｡

第三十七条本办法自2024年1月1日起施行,有效期3年｡《海南省医疗保障局关于印发<海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法(试行)>的通知》(琼医保规〔2019〕6号)､《海南省医疗保障局关于印发<海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种､定额标准及待遇享受期限><海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围>的通知》(琼医保〔2019〕237号)同时废止｡

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