省医疗保障事务中心关于印发《贵州省“互联网+”医疗服务医保支付经办管理规程(暂行)》的通知

黔医保事务中心发〔2023〕16号

各市(自治州)医保经办机构:

现将《贵州省“互联网+”医疗服务医保支付经办管理规程(暂行)》印发给你们,请遵照执行｡

贵州省医疗保障事务中心

贵州省“互联网+”医疗服务医保支付经办管理规程(暂行)

第一章总则

第一条为做好贵州省“互联网+”医疗服务医保支付工作(以下简称“互联网+”医疗服务)相关工作,根据《国家医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》(医保发〔2019〕47号)《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》(医保发〔2020〕45号)《省医保局关于开展“互联网+”医疗服务医保支付工作的通知》(黔医保发〔2023〕27号)等规定,结合我省实际,制定本规程｡

第二条“互联网+”医疗服务医保支付应将依法合规､符合条件的“互联网+”医疗服务纳入现行医疗服务医保支付政策体系统一管理,对线上､线下医疗服务实行公平的价格和医保支付政策,保持待遇水平均衡｡

第三条适用于各统筹区医保经办机构认定互联网医院医保定点的医保相关经办工作｡

第二章医保支付范围

第四条“互联网+”医疗服务医保支付范围包括:

(一)定点医疗机构为参保人员提供的“互联网+”医疗服务,应在卫生健康部门批准的其线下实体医疗机构执业范围内,同时不得超出其互联网医疗服务范围｡

(二)医保定点医疗机构为参保人员提供的“互联网+”医疗处方,应符合卫生健康部门互联网诊疗､处方管理等相关规定｡在线开具的处方在本院购药或流转定点零售药店购药的,必须有医师电子签名,并经药师审核后按规定上传医保结算系统｡

(三)定点医疗机构提供符合规定的“互联网+”医疗服务,不区分公立､民营,统一按照公立医院“互联网+”医疗服务价格项目和价格水平予以支付｡发生的药品费用比照线下医保规定的支付标准和政策支付｡

(四)参保人员在“互联网+”医疗服务医保定点医疗机构就诊发生的个人负担的费用,可按规定由职工医保个人账户支付｡提供药品配送服务的费用参保人员自行承担,不纳入医保支付范围｡

第三章申请条件

第五条申请纳入互联网定点医疗机构,需具备的基本条件包括:

(一)具备与国家统一医保信息业务编码对接的条件,以及药品､医用耗材､诊疗项目及医疗服务设施､疾病病种等基础信息数据库｡

(二)具备与医保信息系统数据交换的条件,结合全国统一医保信息平台建设,实现医保移动支付,能够为患者提供电子票据､电子发票或及时邮寄纸质票据｡

(三)依托医保电子凭证进行实名认证,确保就诊参保人员使用真实身份｡

(四)能够完整保留参保人员诊疗过程中的电子病历､电子处方､购药记录､患者提供的具有明确诊断的病历资料等信息,实现诊疗､处方､配药等全程可追溯｡

(五)医疗机构信息系统应能够区分线下医疗服务业务､异地就医服务业务和“互联网+”医疗服务业务｡

(六)按照国家和本省医疗保障信息平台管理有关要求完成“互联网+”医保联网结算系统改造｡

(七)统筹区规定应具备的其他条件｡

第四章申请材料

第六条申请纳入互联网定点医疗机构的申报材料如下:

(一)贵州省“互联网+”医疗服务医疗机构申请表(附件1);

(二)主管部门批准设置互联网医院或开展互联网诊疗活动许可证照复印件;

(三)“互联网+”医疗服务医保支付信息系统条件;

(四)“互联网+”医疗服务医保支付有关的医师名录;

(五)统筹区规定需提供的其他材料｡

第五章申请程序

第七条申请纳入“互联网+”医疗服务定点医疗机构且申请前已纳入各统筹区定点医疗机构管理并签署《医疗保障定点医疗机构服务协议》的,医保经办机构按照以下程序受理､办理:

(一)申请按照自愿原则,实体医疗机构向各统筹区医保经办机构提出新增“互联网+”医疗服务申请｡申请医疗机构应当如实提供有关材料,并对申请材料的真实性负责｡

(二)受理各统筹区医保经办机构对医疗机构提交的申请资料进行审核,材料齐全的,予以受理;对申请材料内容不全的,自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构进行补充｡

(三)评估各统筹区医保经办机构应组织评估小组,以书面､现场等形式,对申请签订“互联网+”医疗服务的医疗机构进行评估,并填写《贵州省“互联网+”医疗服务医疗机构评估表》(附件2)｡自受理申请材料之日或实体医疗机构签订医保协议起,评估时间不超过1个月,医疗机构补充材料时间不计入评估期限｡

(四)审议各统筹区医保经办机构根据评估结果,整理汇总形成评估报告,各统筹区医保经办机构可通过办公会等方式进行集体审议｡

(五)公示各统筹区医保经办机构负责将拟签约的定点医疗机构名单向社会进行公示｡

(六)签订协议公示期结束后,各统筹区医保经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判,达成一致的,双方自愿签订补充协议｡签订医保协议的双方应当严格执行协议约定｡签订补充协议的期限与《基本医疗保障定点医疗机构服务协议》有效时间一致｡

(七)公布各统筹区医保经办机构应向社会公布签订医保协议的互联网定点医疗机构信息,包括名称､地址等,供参保人员选择｡

第八条申请纳入“互联网+”医疗服务定点医疗机构且申请前未纳入各统筹区定点医疗机构管理的医疗机构,各统筹地区医保经办机构应按照《贵州省医疗保障定点医疗机构协议管理经办规程(试行)》的相关要求,对医疗机构新增定点资格进行受理办理｡同步按本规程第七条开展“互联网+”医疗服务定点医疗机构的受理办理,评估时间不超过3个月｡

第九条对申请签订“互联网+”医疗服务的医疗机构开展评估,评估内容包括:

(一)核查主管部门批准设置互联网医院或开展互联网诊疗活动的许可证照;

(二)核查医疗机构“互联网+”医保联网结算和国家医保电子凭证､移动支付系统对接等信息系统情况;

(三)核查医疗机构“互联网+”医疗服务医保支付有关的医师情况;

(四)核查医疗机构“互联网+”医疗服务是否能够核验患者为复诊患者,掌握患者必要的就诊信息;

(五)核查医疗机构“互联网+”医疗服务是否能够完整保留参保人员诊疗过程中的电子病历､电子处方､购药记录等信息;

(六)按统筹区规定应提供的其它材料｡

评估结束后,评估小组需填写《贵州省“互联网+”医疗服务医疗机构评估表》｡

第六章支付标准

第十条申请“互联网+”医疗服务的医疗机构医疗服务价格项目执行标准如下:

(一)公立医疗机构“互联网+”医疗服务价格项目执行政府定价｡

(二)民营医疗机构中非营利性医疗机构“互联网+”医疗服务,医疗服务价格项目参照公立医疗机构执行,实行市场调节价｡

(三)民营医疗机构中营利性医疗机构“互联网+”医疗服务,自行设立医疗服务价格项目并实行市场调节价｡

第十一条申请“互联网+”医疗服务的医疗机构医疗服务医保支付范围包括:

(一)定点医疗机构为参保人员提供的“互联网+”医疗服务,应在卫生健康部门批准的其线下实体医疗机构执业范围内,同时不得超出其互联网医疗服务范围｡

(二)医保定点医疗机构为参保人员提供的“互联网+”医疗处方,应符合卫生健康部门互联网诊疗､处方管理等相关规定｡在线开具的处方在本院购药或流转定点零售药店购药的,必须有医师电子签名,并经药师审核后按规定上传医保结算系统｡

(三)定点医疗机构提供符合规定的“互联网+”医疗服务,不区分公立､民营,统一按照公立医院“互联网+”医疗服务价格项目和价格水平予以支付｡发生的药品费用比照线下医保规定的支付标准和政策支付｡

第七章费用结算

第十二条“互联网+”医疗服务的医疗机构费用结算范围:

(一)符合规定的互联网诊疗及药品费用,应由医保基金支付部分,由各统筹区医保经办机构直接与实体定点医疗机构结算｡支持“互联网+”处方流转,本统筹区定点零售药店外配处方的药品费用,应由医保基金支付部分,由统筹区医保经办机构直接与定点零售药店结算｡

(二)设置门诊总额预算管理的统筹区,互联网定点医疗机构其总额预算纳入实体定点医疗机构统一管理,不单独设立预算指标｡医保经办机构按照付费总额管理规定,并综合考虑“互联网+”医疗服务发生的复诊费用和药品费用,合理确定医保付费总额管理指标｡

第八章监督管理

第十三条各统筹区医保经办机构对“互联网+”医疗服务的医疗机构监督管理如下:

(一)各统筹区医保经办机构要按照《医疗保障定点医疗机构服务协议》(含补充协议)约定对互联网定点医疗机构开展协议管理｡

(二)各统筹区医保经办机构要建立对互联网定点医疗机构的考核机制,将开展“互联网+”医保服务情况纳入定点医疗机构考核范围,根据“互联网+”医保服务的特点细化考核内容和考核指标,对定点医疗机构考核工作进行统一管理｡

(三)各统筹区医保经办机构应按照工作职责将定点医疗机构及其医保医师(药师)提供的互联网诊疗､药事服务等纳入监管范围｡通过医保智能审核和智能监控等方式,加强数据分析和监控,依法依规查处“互联网+”医疗服务中医保违法违规行为｡

第九章附则

第十四条互联网定点医疗机构涉及到重大信息变更､协议中止及协议解除情形,按《贵州省医疗保障定点医疗机构评估细则(试行)》《贵州省医疗保障定点医疗机构协议管理经办规程(试行)》《医疗保障定点医疗机构服务协议》等有关规定执行｡

第十五条互联网定点医疗机构可主动提出退出“互联网+”医院,填写《贵州省“互联网+”医疗服务退出申请表》(附件3),向各统筹区医保经办机构提出退出申请｡经经办机构同意,可退出“互联网+”医疗机构定点资格｡

第十六条本规程自2023年10月1日起执行｡

附件:1.贵州省“互联网+”医疗服务医疗机构申请表

2.贵州省“互联网+”医疗服务医疗机构评估表

3.贵州省“互联网+”医疗服务退出申请表

附件1贵州省“互联网+”医疗服务医疗机构申请表

贵州省“互联网+”医疗服务医疗机构申请表

附件2

贵州省“互联网+”医疗服务医疗机构评估表

医疗机构名称：（加盖公章）

考核组长：

考核人员：                                                         医院分管院长签字：

附件3

贵州省“互联网+”医疗服务退出申请表

医保经办机构：

本单位名称，（医保编码是               ）因现自愿申请退出“互联网+”医疗服务协议管理，申请时间                   。并对所提交资料实质内容的真实性负责，如有提供虚假不实资料，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。

特此申请

法人代表签字： （单位公章）

年 月 日