河南省医疗保障局关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知

豫医保〔2023〕5号

各省辖市､济源示范区医疗保障局,航空港区组织人社局,局属各单位:

为稳妥推进我省职工医保门诊共济保障机制改革,根据《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》(医保办发〔2023〕4号)等文件精神,现就我省医保定点零售药店纳入门诊统筹管理有关事项通知如下:

一､严格定点零售药店纳入门诊统筹条件

各统筹地区医保部门要优化申请条件､完善服务流程,鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务,为参保人员提供用药保障｡申请开通门诊统筹服务的定点零售药店应当符合医保部门规定的医保药品管理､财务管理､人员管理､信息管理以及医保费用结算等方面的要求｡

(一)取得统筹地区医保定点零售药店资格,严格遵守《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》各项规定,两年内无中止医保协议等情形;

(二)完成视频监控系统建设,实现对购药､处方审核､配药等服务过程的全流程视频监控,准确掌握参保人员就诊信息和定点零售药店服务行为;

(三)信息系统功能完善,并以医保专网方式接入国家统一医保信息平台,能够开展门诊统筹联网直接结算;能够真实､全面､准确､实时上传医保费用支出明细和“进销存”数据等信息;

(四)按药品经营质量管理规范要求,开展药品分类分区管理,并对所售药品设立明确的医保用药标识;经营非药品应当设置专区,与药品区域明显隔离,并有醒目标志;

(五)所在统筹地区规定的其他条件｡

二､完善门诊统筹定点零售药店支付和价格政策

(一)参保人员凭定点医疗机构处方在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付,执行与开具处方定点医疗机构相同的起付标准､支付比例和最高支付限额等医保待遇政策｡门诊统筹定点零售药店提供的配送服务费用不纳入医保支付范围｡

(二)门诊统筹定点零售药店要按照公平､合理､诚实信用和质价相符的原则制定价格,遵守医疗保障行政部门药品价格政策｡协议期内谈判药品､竞价药品､医保支付标准试点药品,执行国家和我省统一制定的医保支付标准｡

(三)门诊统筹定点零售药店可通过河南省医药采购平台(以下简称药采平台)采购药品,可参与国家､省(含省级联盟)集中带量采购,并分别参考药采平台价格和中选价格销售药品｡

三､加强门诊统筹定点零售药店管理

(一)各统筹地区医保经办机构要指导定点医疗机构和定点零售药店开展本单位结算系统接口改造,依托国家统一的医保信息平台,加快医保电子处方中心落地应用,实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店｡各定点医疗机构应开设简易便民门诊,为参保群众就医购药提供便利｡

(二)各统筹地区医保经办机构要重点围绕医保支付､药品价格､待遇报销及药品配送等内容与门诊统筹定点零售药店协商谈判,及时签订补充协议,进一步加强医保定点协议管理｡

(三)各统筹地区要加强定点医疗机构医保医师管理,严查超执业范围开具处方,从源头杜绝违规开具药品问题;定点零售药店门诊统筹发生费用要单独记账,单独管理,严禁串换药品,严禁伪造药品虚假进价票据等违规违法行为｡

(四)各统筹地区要充分利用大数据､信息化手段做好门诊统筹定点零售药店药品配备､使用和基金支付等情况的统计和分析,全面准确开展运行监测,深入分析,科学研判,及时解决遇到的问题,确保运行平稳｡

(五)对于违反医药价格和招采信用评价的门诊统筹定点零售药店,按相关规定进行处理;对于违反医保定点服务协议的,严格按照协议约定处理;对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的,由医保行政部门依法依规处理｡

四､工作要求

(一)提高政治站位｡各统筹地区医保部门要坚决贯彻党中央､国务院和省委､省政府关于定点零售药店纳入门诊统筹管理的决策部署,进一步提高政治站位,加强组织领导,压实工作责任,确保国家利民､惠民､便民政策落地落细落实｡

(二)积极稳妥推进｡各统筹地区要结合实际制定工作方案,依法依规､公平公正遴选,将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理,“应纳尽纳”,可优先纳入门诊慢性病､“双通道”､参加集中带量采购等定点零售药店｡加快定点零售药店开通进度,扩大覆盖范围,建立完善退出机制,实现“有进有出”动态管理｡各统筹地区推进定点零售药店纳入门诊统筹管理工作方案要报省医保局备案｡

(三)做好宣传引导｡各统筹地区要做好宣传引导和政策解读,积极回应社会关切,营造良好社会氛围,加强对定点医药机构､参保人员和门诊统筹定点零售药店相关人员的政策宣传培训,引导参保人员合理购药,确保政策平稳有序实施｡

(四)加强基金监管｡各统筹地区要研究完善相关监督管理办法,加快医保智能监管系统建设,建立完善智能场景监控规则,实现参保人员购药全过程监管;持续推进信用管理,强化定点零售药店自我约束,增强自律意识;大力打击欺诈骗保行为,开展专项检查,及时发现､处理违规行为,切实维护基金安全｡

附件:国家医保局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知(略)

2023年5月9日