内蒙古自治区医疗保障局卫生健康委关于印发《内蒙古自治区按病组和病种分值付费特例单议工作规则》的通知

内医保办发[2025]4号

各盟市医疗保障局､卫生健康委,满洲里市､二连浩特市医疗保障局､卫生健康委:

为深入推进按病组和病种分值付费(DRG/DIP)工作,更好保障复杂危重病例充分治疗､支持新药新技术合理应用,根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(医保办发[2024]9号)和DRG/DIP技术规范有关要求,自治区医疗保障局､卫生健康委联合制定了《内蒙古自治区按病组和病种分值付费特例单议工作规则》,现印发给你们,请认真组织实施｡

(此件依申请公开)

内蒙古自治区医疗保障局

内蒙古自治区卫生健康委员会

2025年2月13日

内蒙古自治区按病组和病种分值付费特例单议工作规则

第一章总则

第一条[目的]为深入推进按病组和病种分值付费(DRG/DIP)工作,更好保障复杂危重病例充分治疗､支持新药新技术合理应用,根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(医保办发[2024]9号)和DRG/DIP技术规范相关规定,制定本规则｡

第二条[定义]本规则所称的特例单议,是指在DRG/DIP付费中对因住院时间长､医疗费用高､新药耗新技术使用､复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例,经医疗机构自主申报､医保部门组织专家评议,符合条件的可根据实际调整支付方式或标准,按规定予以补偿｡

第三条[原则]坚持公平公正､公开透明､权责清晰､规范有序的原则,加强医疗机构与医保部门的沟通协商,持续提升特例单议工作效能,解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧,为参保人提供合理､必要､适宜的医疗服务

第四条[管理责任]特例单议申报､组织､评审等工作实行属地管理｡统筹地区医保行政部门制定特例单议规则,医保经办机构定期向医疗机构反馈患者的详细信息,包含但不限于患者住院号､结算ID､分组结果等基础信息,受理医疗机构特例单议申报､组织评审､确定评审结果｡评审形式､标准和结果按程序向医疗机构和社会公开｡异地就医实行DRG/DIP结算的,特例单议由就医地负责,与本地病例采取相同规则｡

第二章申报基本要求

第五条[申报条件]申报特例单议的病例原则上为医疗费用或住院天数超出该病例所在病组(病种)标准额度一定比例(2倍及以上)的病例,并满足以下一个或多个特点：

(一)复杂危重症,在病例中有抢救记录或病程记录中有关于抢救的详细记载或重症病房使用天数大于本次住院天数50%;

(二)需要转科､多学科联合诊疗,涉及2个及以上系统(器官)疾病并进行相应治疗的病例；

(三)使用新药耗新技术导致医疗费用高,该技术在市域内未曾开展过或近三年内获得过市级及以上行政部门自然科学奖､技术发明奖､科学技术进步奖;该技术为国家或自治区推动医疗机构高质量发展项目､科技计划项目科研成果推广项目､专科能力提升项目;

(四)现行分组方案未能包含的病例;

(五)医保部门明确的其他情况｡

对于提交申请病例的医疗保障基金结算清单应符合国家统一填写规定,确保内容客观真实,诊疗行为规范｡若存在医保违规现象或涉及医疗争议事件,不纳入特殊病例处理｡

第六条[病例比例]原则上申报特例单议支付的病例不超过本统筹地区按DRG结算人次的5%或按DIP结算人次的5‰｡各统筹地区医保部门可结合医疗机构级别､专科特色､重点学科发展等,区别设定不同医疗机构申报特例单议的数量､比例｡

第七条[申报导向]为进一步体现医保对医疗机构新药耗新技术运用的支持,统筹地区医保部门可结合本地申报病例病种分布､技术服务利用等情况,探索细分不同原因导致的特例单议病例的占比,对多学科联合诊疗､新药耗新技术使用等申报病例占比给予倾斜,保证临床诊疗和医疗技术发展需要｡

第八条[评审周期]统筹地区医保经办机构可按月或季度组织特例单议申报评审,原则上每季度至少组织1次｡病例申报数量较为集中的,可根据实际与申报的医疗机构协商,适当延长评审时限｡

第三章申报审核流程

第九条[自主申报]医疗机构应及时汇总本机构拟申报特例单议的病例情况,经医院医疗质量专家委员会等内部审核通过后,向医保经办机构自主申报特例单议｡

第十条[申报时限]医疗机构应按要求及时､全面申报,避免跨周期申报或补报｡定点医疗机构按照统筹地区医保经办机构要求,每月或每季度首月25日前对符合特殊病例评议条件的病例,通过医保信息平台特例单议模块申报并上传电子病历,医保部门组织专家线上评审｡

第十一条[材料提供]医疗机构应及时完善电子病历接口改造工作,确保能够通过接口上传相关病历资料,包括但不限于入院记录､出院记录､病案首页､病情记录､医路､检查或化验报告单､手术记录､特殊药品､特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等｡申请创新技术的特例单议病例,除需提交上述材料外还需提供所在医疗机构出具的该技术在全市首次开展的证明材料､市级及以上行政部门的获奖证书､各级各类项目证明材料､医疗机构可使用该技术的证明材料等｡

对于报送病例要素不完整或存在疑问的应一次性告知定点医疗机构补充相关资料,定点医疗机构应在收到通知5个工作日内补充报送相关资料｡途期不补报或补报不完整的,视为自动放弃申报｡

第十二条[综合评审]医保经办机构组织专家对医疗机构提交的申报病例资料进行评审,可根据实际采取专家线上言审､线下集中审核､统筹地区医保经办机构复核等方式进行综合评审,提高审核评议效率｡有条件的盟市可探索通过医保信息平台特例单议管理相关功能,从专家库中随机抽取评审专家开展特殊病例线上评审工作｡原则上专家评审实行回避制度,被评定点医疗机构专家不得参与本机构病例评审,不得与被评审单位有利益关系｡每份病例应由不少于3名专家评审,评审得分取总分数｡同时,邀请部分定点医疗机构病案管理人员､医保管理人员参与评审工作并对评审过程予以监督｡评审专家分别从诊断是否准确､检查是否合理､用药是否合理､治疗是否合理､收费是否合理等五个方面进行评审｡每项打分共分五个级别“很好”､“好”､“一般”､“差”､“很差”,依次得5分､4分､3分､2分､1分｡单项打分在3分以下的,要简要概述评分理由｡专家评审得分占比(专家评审合计分值/总分值)≥60%,可通过,专家评审得分点比＜60%的,不予通过｡

第十三条[评审时限]评审专家应当按照医保经办机构规定的时间完成特例单议病例的评审｡鼓励有条件的地方缩短评审时限,支持随审随结｡

第十四条[评审结果]医保部门根据专家评审意见,结合医保基金运行情况､统筹地区内医疗机构收治病例总体情况作出特例单议评审通过或不予通过的结果,并及时告知提出申报的医疗机构｡

第十五条[不予通过]具备以下情形的病例原则上评审不通过:

(一)评审周期内,病例所在DRG/DIP组实际发生费用未超过该医疗机构DRG/DIP月度结算费用的;

(二)被认定为不符合诊疗规范,存在过度诊疗的;

(三)因不合理使用高值药品､耗材或医疗服务项目导致医疗费用过高,且该药品､耗材或医疗服务项目不在本地区新药耗新技术认定范围内的;

(四)因编码错误导致入组错误,或未在规定时间内完成结算数据上传的;

(五)因评审资料不全导致无法做出评审结论,或者提供虚假材料的;

(六)医保部门明确的其他情况｡

第十六条[争议处理]若医疗机构对评审认定结果有异议,在接到评审结果3个工作日内可申请复审并补充佐证材料｡专家组对存疑病例进行复议,原则上每份病例只能申请一次复议,以复议结论作为最终结论｡

第十七条[结果运用]根据专家评议结果,对评议通过并经审核后符合医保规定的特殊病例重新核定分值,不再纳入疾病严重程度分型病例､费用偏差病例计算｡补偿分值按照各盟市实际情况应用于月度结算或年终清算｡原则上特例单议病例最终支付金额不得超过项目统筹基金金额｡重新核定分值计算公式如下:

补偿分值=核定分值×机构系数-入组分值

核定分值=医疗费总额/全市该病种例均费用×评审系数×1000

评审系数=评审分数/基础分值,评审分数为专家评分合计,基础分值为专家评分满分合计｡

第四章监督管理

第十八条[监督]统筹地区医保行政部门对特例单议申报条件､时限要求､比例规定､评审标准､评审结果等进行监督｡医保经办机构加强对评审结果的日常核查,定期对专家做出的评审意见抽查复核｡

第十九条[通报]特例单议申报及评审情况由统筹地区医保经办机构每半年向医疗机构或全社会公开,接受医疗机构和社会监督｡公开的内容包括各医疗机构申报特例单议的数量､审核通过数量､医保基金支付､占DRG/DIP出院病例比例､占医保基金支出比例等情况｡

第二十条[数据安全]工作中严格遵守保密原则,对只能内部掌握不得公开的数据,评审专家不得以任何名义任何形式对外公开｡

第五章附则

第二十一条[专家管理]统筹地区医保部门明确专家条件资格,组织医疗机构推荐特例单议评审专家,也可在当地DRG/DIP专家库抽选,形成稳定的特例单议专家库,每次特例单议在专家库内动态选取｡鼓励有条件的统筹地区进行交叉互审｡具体推荐和产生条件由各地根据实际情况确定｡每个病例参与评审的专家数量原则上不少于3人｡建立专家激励考核机制｡对主动承担评审工作且评审工作量较大的､发挥作用较强的专家,统筹地区医保部门可予以一定形式的表扬奖励｡对三次以上未及时完成评审工作的专家,应及时退出评审,两年内不得再次担任评审专家｡

第二十二条[信息化]结合内蒙古自治区医保信息系统平台,完善特例单议相关功能,推动特例单议申报评审信息化,做好数据归集,提高申报规范化水平｡鼓励应用信息化､智能化手段,提高评审效率｡

第二十三条[参照执行]本规则自2025年1月1日起实施,2024年度DRG/DIP清算可参照本规则进行审核评议｡

内蒙古自治区医疗保障局办公室2025年2月13日印发