湖州市医疗保障局关于印发《南浔区紧密型医共体医保支付方式改革试点方案》的通知

湖医保发〔2024〕20号

南浔区医疗保障局:

现将《南浔区紧密型医共体医保支付方式改革试点方案》印发给你们,请紧密结合实际,认真抓好贯彻落实｡

湖州市医疗保障局

2024年8月15日

南浔区紧密型医共体医保支付方式改革试点方案

为充分发挥医保基金的战略购买作用,进一步提升医保基金使用效率,促进紧密型区域医共体建设,推进基层医疗卫生实现高质量发展,让群众享有更加优质､便捷､全面的医疗和健康服务｡经研究,决定在南浔区实施紧密型医共体医保支付方式改革试点,现制定方案如下:

一､总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的二十大和二十届二中､三中全会精神,持续深化医保支付方式改革｡根据党中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》等文件精神,坚持以人民健康为中心,积极推进以住院按疾病诊断相关分组(DRGs)结合点数法付费为主的多元复合式医保支付方式改革,促进医疗､医保､医药“三医”协同发展和治理,推动区域医共体深化改革,强化管理,提质增效,切实增强人民群众医疗保障获得感､幸福感､安全感｡

二､主要目标

探索在更好发挥总额预算导向作用同时,更加突出发挥住院按疾病诊断相关分组(DRGs)结合点数法付费优势,充分驱动医共体精细化运营管理,提升基层医疗服务能力,切实保障参保人员基本医疗权益,促进医疗卫生资源合理利用,控制费用不合理增长,让参保群众就近享有更加公平可及､系统有序､安全高效的医疗保障服务｡到2025年底,实现区域医保基金支出增长趋于平稳,人均医疗费用支出低于全市平均,住院医疗费用实际报销比高于全市平均,形成群众减负､医共体得发展､医保基金可持续的“三医”协同治理和发展新格局｡

三､改革举措

持续深化总额预算管理下多元复合式医保支付方式改革,有效落实住院按疾病诊断相关分组(DRGs)点数法付费､门诊结合家庭医生签约按人头付费等全市统一的支付政策,对南浔区域内紧密型医共体建立总额付费-绩效评价-监督服务“三位一体”医保治理管理闭环｡

(一)强化总额预算管理,充分发挥导向作用

1.科学合理编制总额预算:建立医保､财政､卫健等多部门参与的协商谈判机制,充分发挥协商谈判在总额预算制定､重大政策调整等各方面作用,调动医共体参与协商谈判积极性｡按照“以收定支､收支平衡､略有结余”原则,综合考虑近几年基金收支､人口结构､疾病谱､历史费用等情况,结合下年度收入预算､重大政策调整等因素,科学合理编制区域年度总额预算(按险种､就诊类型分别予以明确),积极探索建立总额预算编制模型,提升预算编制的科学性､规范性｡

2.开展总额预算分类管理:区域年度总额预算分基础预算和效能预算两类,试点首年,基础预算与效能预算占比分别为98%､2%,自下一年度开始,结合区域内基金管理成效等因素,经协商谈判后可适当提高效能预算占比｡基础预算用于住院､门诊支付方式改革实施及清算,精准制定住院DRG预算总额､门诊预算总额,确保更好发挥DRG支付改革效能｡效能预算单独用于对医共体医保基金使用与管理成效的激励｡

效能预算与基础预算执行情况挂钩,基础预算超支时,超支基金的15%从效能预算中核减;基础预算结余时,结余基金的15%纳入效能预算｡同时,医保部门在年度参保扩面增长的部分基金收入可纳入效能预算中｡因政策性原因､突发公共卫生服务救治等不可抗力因素导致的超支,可根据基金运行合理调整预算｡区域总额预算以外的基金超支医保部门不再分担｡

3.引导建立总额预算管理闭环:以总额预算管理为总牵引,引导医共体落实“基础预算”“效能预算”“分配预算”管理｡“基础预算”保障参保群众就医需求,落实多元支付方式,引导医共体精细化运营;“效能预算”用于医共体改革成效考核激励,提高医保基金使用绩效､提升基层服务能力､降低群众负担;“分配预算”用于医共体分配留用医保基金,推动医共体健康化转型,提供优质健康管理服务｡

(二)搭建绩效评价体系,提升基金使用绩效

1.合理搭建评价体系:探索建立区域､医共体两个层级的评价指标体系｡区域绩效评价指标关注区域医保基金整体变化､参保群众医疗服务获取､区域内分级诊疗等情况,引导区域医共体协同合作｡医共体绩效评价指标反映各医共体合理诊疗､降低群众看病负担等方面情况,鼓励医共体竞争､差异化发展｡绩效评价指标原则上按年度确定,可在年初经协商谈判后调整并公布｡

2.明确绩效评分细则:年度绩效考核工作由辖区医保部门牵头组织,会同财政､卫健部门开展,一般在下年度一季度完成并公布｡绩效考核指标总分值为100分,其中区域指标总分值为40分,医共体指标总分值为60分｡单个医共体年度医共体绩效评价总分=年度区域指标得分+年度该医共体指标得分｡

3.落实评价结果运用:结合评价结果,落实“结余留用､合理超支分担”机制激励约束作用｡基础预算按门诊､住院支付方式清算｡效能预算按区域内医共体绩效考核结果分配,医共体年度绩效评价得分均低于60分,效能预算不予分配;有医共体得分低于60分,另一家按得分占比留用;医共体年度绩效得分均等于或高于60分,按各自得分占比留用｡

(三)协同强化全链监管,维护基金运行安全

1.推动智能审核关口前移,强化基金前端风险预警:把牢医疗机构与参保人之间直接结算环节,保障参保群众待遇享受｡将智能审核关口前移,督促医共体将智能审核规则植入医院信息系统,提示违规风险,降低违规结算率｡对医疗机构上传医保部门的结算数据实现智能审核全覆盖,疑点数据人工审核全覆盖｡

2.激发医共体管理潜能,强化基金中端风险防控:把牢医保与医共体(医疗机构)之间结算支付环节,从以政府监管为主向政府与医共体共管转变｡医保部门向医共体派驻医保办事处,授权开展日常巡查,发挥医共体人员力量与专业优势,建立日常巡查机制｡强化医保､卫健等部门协同,引导医共体转变运营理念与运行机制,构建DRG支付体系下的管理新机制｡

3.发挥部门协同合力,强化基金后端精细化监管:探索医保基金结余留用的后端监管,发挥医保､财政､卫健部门合力,指导监督医共体将结余留用基金规范使用纳入信息化管理,加强对留用基金后端分配､使用的监督,限定用于人员激励的份额占比,鼓励留用基金向基层医疗机构倾斜,用于区域内人群健康管理｡

四､强化组织保障

为确保试点工作顺利推进并取得实效,成立试点工作领导小组,强化对试点工作的组织领导｡试点工作推进中要加强宣传引导,及时总结提炼好的做法和试点工作成效｡做好沟通协调,为试点工作推进争取更多支持｡

(一)建立试点工作领导小组

组建由市医保局､区医保局､区卫健局､区医疗集团､第二医疗集团等相关单位负责人组成的试点工作领导小组,统筹协调､有序推进,共同研究解决改革过程中的重大问题｡

组长:魏继东

副组长:蔡志蔚､卫良

成员:於丽､陈海燕､孙登峰､蔡鹏鹏､何国牡､李梅､毛建强､吴钜凌

领导小组办公室设在南浔区医保局,负责相关日常工作｡

(二)实施数据共享

逐步打通医共体与医保间的数据壁垒,在确保信息安全前提下,实现关键数据互通共享,让医共体业务数据为医保政策制定提供依据,赋能医保服务需求端､提供端､治理端协同｡

(三)加强宣传引导

试点阶段定期会商研判､分析解决改革过程中的困难和问题,及时总结提炼好的经验和做法,通过政务信息､新闻报道等形式宣传试点工作阶段性成效,营造有利社会氛围｡

附件:南浔区紧密型医共体医保支付方式改革试点医共体绩效评价指标