关于印发巴彦淖尔市区域点数法总额预算和按病种分值付费特殊病例专家评议办法(试行)的通知

巴医保办发[2022]42号

各旗县区医疗保障局,市本级定点医疗机构:

按全区支付方式改革安排,为推进建立按病种分值付费(DIP)制度体系,健全区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)病种目录管理机制,根据《巴彦淖尔市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)结算办法(修订版)》(巴医保办发[2022]29号)文件精神,市医疗保障局制定了《巴彦淖尔市区域点数法总额预算和按病种分值付费特殊病例专家评议办法(试行)》,现印发给你们,请遵照执行｡

巴彦淖尔市医疗保障局

2022年6月29日

巴彦淖尔市区域点数法总额预算和按病种分值付费特殊病例专家评议办法(试行)

按全区支付方式改革安排,为推进建立按病种分值付费(DIP)制度体系,健全区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)病种目录管理机制,根据《巴彦淖尔市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)结算办法(修订版)》(巴医保办发[2022]29号)文件精神,市医疗保障局制定了《巴彦淖尔市区域点数法总额预算和按病种分值付费特殊病例专家评议办法(试行)》｡

一､DIP特殊病例专家评议

DIP特殊病例专家评议是指定点医疗机构对离散度较高的病例(特殊病例)进行申报,医疗保障部门组织专家通过专家评议后重新核定特殊病例分值,最终形成医保和定点医疗机构协商统一的病种分值结果｡

二､DIP特殊病例的范围

符合以下条件之一的病例,定点医疗机构可申请特殊病例｡

1.住院天数大于该定点医疗机构当年度平均住院天数5倍以上的;

2.申请特殊病例的监护病房床位使用天数大于等于住院床位使用总天数的60%;

3.运用创新医疗技术(3年内获得国家或省级自然科学奖､技术发明奖､科学技术进步奖的医疗技术或治疗手段)的;

4.实际医疗费用超出实际分值与上年度病种每分值费用的乘积,且超出金额在该医疗机构年度排名前10位的;

5.使用经自治区卫生健康部门认定的临床高新技术､临床重大技术和临床特色技术的｡

提交申请特殊病例的医保结算清单应符合国家统一填写规定,内容客观真实,诊疗行为规范｡医疗争议事件不纳入特殊病例处理｡

三､DIP特殊病例评议流程

(一)初审

各定点医疗机构每年1月初对符合特殊病例评议条件的病例,填写《巴彦淖尔市特殊病例专家评议登记表》(附件1)｡

经DIP管理部门对住院病历､费用结算单､医保结算清单､创新医疗技术(临床高新技术､临床重大技术､临床特色技术)佐证资料等材料进行初审,重点审核申报材料是否齐全､病例是否达到申报条件等｡

申请病例数不超过各定点医疗机构当年度按病种分值付费人次的千分之一｡申请病例数计算结果取整至个位,不足1例的按1例计算｡

(二)复核

定点医疗机构对初审符合条件的病例进行汇总后,提交至医保经办部门,医保经办部门汇总复核无误后提交巴彦淖尔市医保局｡

(三)专家评议

市医疗保障局抽取专家库评审专家开展特殊病例评议工作,原则上评审专家不能对本单位材料进行评审,每一病例评审不少于2名专家;同时,邀请部分定点医疗机构病案管理人员､医保管理人员参与专家评审,负责登记､统计专家意见,并对评审过程予以监督｡

评审专家分别从诊断是否准确､检查是否合理､用药是否合理､治疗是否合理､收费是否合理等五个方面进行评审｡每项打分共分五个级别“很好”“好”“一般”“差”“很差”,依次得5分､4分､3分､2分､1分｡评审专家要确定特殊病例出院主要诊断及主要手术名称,并填写《巴彦淖尔市特殊病例专家评审评分表》(附件2)｡

四､DIP特殊病例评议结果运用

市医疗保障局根据专家评议结果,对评议通过､经审核后符合医保规定的特殊病例重新核定分值,不再纳入疾病严重程度分型病例､费用偏差病例计算｡重新核定分值计算公式如下:

特殊病例分值=特殊病例专家评审系数×该病例医疗总费用÷上一年度全市出院病例平均费用×1000

特殊病例专家评审系数=该病例专家评审总得分÷该病例专家人数

五､DIP特殊病例的复议

基于个性特征形成特殊病例,难以用标准进行衡量｡若根据以上步骤和方法确定后,定点医疗机构对费用认定有异议或存在其他极端案例,定点医疗机构可申请复议｡

由定点医疗机构向巴彦淖尔市医疗保障局提出复议申请,巴彦淖尔市医疗保障局召开特殊病例工作会议,经会议研究决定形成的特殊病例处理意见为最终结果｡

六､其他

各定点医疗机构要对本单位专家评审的病例进行认真审核,保证参评资料真实完整｡评审专家在评审工作中必须做到客观､公正,不得向他人泄露工作中涉及的相关数据､资料｡

附件:

1.巴彦淖尔市特殊病例专家评议登记表

2.巴彦淖尔市特殊病例专家评审评分表

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