资金拨付“零延迟”,系统切换“零负担”,违规费用“零容忍”

4月18日,宜昌市中医医院医保办收到了首笔40万元即时结算资金,从患者出院到费用到账,不到48小时｡“过去需要按月结算,现在患者昨天出院,今天医保资金就到账｡”宜昌市中医医院医保办主任感慨道｡

作为全省首批基本医保基金即时结算改革试点城市,宜昌市医保部门建立资金拨付“零延迟”､系统切换“零负担”､违规费用“零容忍”的“三零”机制,改革首月实现全市64家二级以上定点医疗机构即时结算全覆盖,日均拨付医保基金500万元｡

01“双重保障”制度,资金拨付“零延迟”

实行“预付金+周转金”双重保障,联合财政部门按月及时拨付资金,同时配套设立2400万元即时结算应急周转金池｡协调支付银行优化完善拨付系统,精准对接即时结算业务,实现二级以上医疗机构资金“次日达”全贯通｡“现在次日就能收到医保基金,有效缓解了我们的资金周转压力,这一改革能让医院腾出更多精力投入到提升医疗服务质量上｡”市中医医院医保办负责人表示｡

02“无感切换”路径,系统对接“零负担”

坚持“系统支撑先行”,通过国家医保信息平台,构建标准化数据接口体系,实现定点机构与银行无缝对接｡改革实施过程中坚持“三个不”原则:不要求医院改造系统､不增加工作流程､不产生改造成本｡某三甲医院医保办主任评价:“真正做到了改革无感切换､服务有感提升｡”

03多维审核机制,违规费用“零容忍”

加强医保费用审核,建立“智能审核+人工抽审+现场核查”机制,每月抽取2%病例开展人工审核｡建立“审核-反馈-申诉-确认-扣减”闭环流程,次月完成违规费用审核扣款｡通过多种方式互为补充,构成事前预警､事中审核､事后监管的立体化监管网络,及时发现和纠正违规使用医保基金的行为,实现基金拨付提速与风险防控增效有机统一｡