河池市深化医保DRG付费改革

2021-11-09

2021年以来，河池市实行6项举措着力破解群众看病贵、看病难问题，尤其注重推进医保支付改革不断深入，持续推广实施、完善DRG付费结算，释放医保红利惠及群众，让广大群众真正实现病有所医、医有所保。

目前，全市共有38家（其中，三级医院5家、二级医院33家）定点医疗机构参与实施职工医保、居民医保DRG付费结算。相关部门和单位将进一步明确目标任务，加强相关业务和制度机制培训学习，持续推进DRG制度方式改革完善。

同病同治，让医疗更精准有力

疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups，简称DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具，是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

作为一种医院精细化管理工具，DRG已被世界多国广泛应用于医保支付、绩效考核、预算管理等领域。我国正在通过推行以DRG为主的收付费制度改革，撬动公立医院综合性改革，促使医务人员行为改变，医院加强成本管控，提升医院高质量发展效能，促进医院建立回归公益性的运行新机制，提高群众就医的可及性和公平性。

“实施DRG付费后，改变以往按项目付费的模式，转向按病组付费。”市医疗保障局医药管理科科长莫羡革介绍，将诊疗项目、药品、耗材转变为医院成本，促使医院、医生自觉规范医疗行为，改变以往给病人开大处方、使用贵重药品耗材和无指征开具使用大型检查设备等不合理诊疗行为，“住院患者治疗费用的增幅会得到控制和下降，同时能够实现治疗流程的规范化。”

据了解，实行DRG付费后，全市三级医院住院次均费用降低868元，进一步实现医保惠民。

把医保基金“好钢用在刀刃上”

“DRG付费针对的是医保与医院之间的结算，目的是规范医生诊疗，控制医疗费用，提高医保基金使用效率。”市医疗保障事业管理中心职工医保科科长农芳芳说。

“DRG付费方式是一种对各诊断组制定支付标准，按照病例所进入的诊断组的付费标准进行支付的管理机制。”市人民医院医保办主任黄涛告诉记者，同一DRG诊断组的病人，医保局按照支付标准付费给医院，医院的医疗成本控制要低于DRG病组支付标准才会有所结余。

“DRG付费方式应该推动，对规范医院诊疗，推动医院病案诊断质量都起到了促进作用，让我们为患者提供更好的服务，同时进一步合理利用医疗资源。”市人民医院医务科副科长、胃肠外科副主任医师蔡尚坤说。

截至2021年7月，全市DRG付费病例数245298例（其中，职工医保34826例、居民医保210472例），实际结算总费用127056.19万元，实际统筹支出金额76582.95万元，DRG付费统筹预算总费用73786.73万元。

DRG付费方式运行以来，全市医保基金统筹支出同比下降9.26%，总费用同比下降9.58%，医保基金使用效率进一步提高，群众看病负担进一步减轻……

“随着DRG付费方式的实施，部分消耗高值耗材的手术受到了更多的关注，这将有利于推进高值耗材纳入医保。”一位医生推断道。

改革“筚路蓝缕”，行者“力学笃行”

医保应用DRG付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。通过DRG付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准；在医院方面，使诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展；在患者方面，能够享受高质量的医疗服务，减轻看病经济负担，同时结算方式也更加便捷。

目前，DRG付费方式处于探索阶段，“摸着石头过河”，难免有些磕磕绊绊。部分医生表示，一些患者或罹患多种疾病、病情复杂，或术后康复需要长期住院，以及部分中医药疗法难以实现DRG合理化分组，不完全适用当前DRG付费模式，希望DRG付费方式进一步完善。

此外，随着当地医疗水平的进步、医疗技术的探索深入，越来越多重症患者可以在“家门口”获得治疗，而DRG病组基础数据以2016年至2018年病案为主，具有一定滞后性。

“是挑战，也是机遇。”市中医医院医保科主任黄爱萍说，“如何在DRG制度下优化临床治疗路径，实现低费用、高效能，建立良好医疗口碑，是我们未来努力的方向。”

“科学地实施DRG支付方式，有利于控制医疗费用、改善医院管理、提高医保基金使用效益，对提升医疗系统服务绩效具有重要意义。”市医保局党组成员、副局长莫玉欢表示，他们将继续坚持为民导向，提升服务水平，解决群众看病难、看病贵难题，努力实现医、保、患三方共赢的良好局面；同时加大政策宣传解读，及时总结工作经验，努力将河池打造成全区DRG付费示范城市，切实让群众在改革中获得实惠。(包诗璞黄荞丹曾宏亮陆家承莫安青)