关于省十三届人大第三次会议第796号代表建议答复的函

谢力代表:

您在省十三届人大第三次会议期间提出的《关于加强异地医保基金协作协查的建议》收悉｡经研究现答复如下:

一､关于“明确省内各级医保行政部门分工”的建议

(一)部门分工｡目前,我省医保部门对医药机构违规行为处理主要采取行政处罚和协议处理两种方式｡一是行政处罚｡根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(省政府令第284号)等法律规章规定,2019年9月26日,省医保局制定了《安徽省医疗保障行政处罚案件办理程序暂行规定》(皖医保发〔2019〕29号),对全省各级医保行政部门的监管分工给予了明确,具体是:“行政处罚由违法行为发生地的县级以上医疗保障行政部门管辖｡县级医疗保障行政部门负责查处本行政区域内的医疗保障违法案件｡设区的市级医疗保障行政部门和省级医疗保障行政部门负责查处本级直接管辖的医疗保障违法案件和辖区内有重大影响的医疗保障违法案件”｡二是协议处理｡2019年4月,省医保局制定了《关于印发安徽省基本医疗保险定点医药机构服务协议范本(试行)的通知》(皖医保发〔2019〕9号),规定了“各级

医保经办机构与辖区内定点医药机构,遵从协商一致原则签订协议,实行属地管理,异地就医互认｡”2020年4月,省医保局制定了《安徽省医疗保障局关于印发《2020年全省打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》(皖医保发〔2020〕8号)要求,“省医保局主要检查省属定点医疗机构;市医保局主要检查市属定点医疗机构;县医保局主要检查县属定点医疗机构｡”通过三级联动,将一定程度上降低了基层医保基金监管难度和监管成本｡

(二)信息公开｡为进一步加强我省医疗保障体系建设,不断规范定点医药机构和医保协议医师行为,完善信息公开共享机制,构建各级医保部门共同参与的医保基金监督管理体系,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》和《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(省政府令第284号)精神,2020年4月24日,省医保局制定了《安徽省定点医药机构和医保协议医师违规信息公开制度》(皖医保秘〔2020〕44号)明确了定点医药机构和医保协议医师违规信息公开的对象､方式､内容以及相关要求,规范定点医药机构和医保协议医师行为,提高医保基金的使用效率｡

二､关于“建立省内异地互查联动机制”的建议

2019年,省医保局组织各市对16个市和部分县61家二级以上公立医院进行了交叉互查,取得了很好的效果｡通过交叉互查,省医保局将积极探索建立我省异地互查联动机制,进一步提高我省基金监管的效率,对欺诈骗保行为形成有效震慑｡目前,我省异地监管工作的监管职责分工主要依据:一是人社部､财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号),明确规定了异地就医管理服务“实行就医地统一管理｡就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理,在定点医疗机构确定､医疗信息记录､医疗行为监控､医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理,并在与定点医疗机构协议管理中予以明确｡”二是《安徽省基本医疗保险异地就医结算管理暂行办法》(皖人社秘〔2013〕175号)关于异地就医的监管作了如下规定:“就医地医疗保险经办机构接受参保地医疗保险经办机构委托,对异地就医定点医疗机构的医疗服务行为进行监管｡”

三､关于“加强跨省异地监管统筹协调”的建议

关于加强跨省异地监管统筹协调的问题,是各级医保部门正在关注和研究的问题｡目前,国家医保局和省医保局对跨省异地监管统筹协调的工作正在积极探索中｡

一是国家医保局正在加快推进《医疗保障基金使用监管条例》的立法工作,为全国的基金监管工作提供法律依据｡

二是省医保局积极参与制定《长三角地区异地就医基金监督举报线索协查处理暂行办法》,已参与完成前期的征求意见工作｡

三是推进“双随机､一公开”监管｡2020年,省和各设区市医保部门将分级建立医保基金执法人员名录库､协助执法人员名录库和检查对象名录库,并制定随机抽取原则､程序和具体方法｡协助执法人员名录库人员范围可涵盖临床医师､药师､医保专家及信息技术人员､律师､会计师､审计人员､新闻媒体人员等,健全动态维护机制｡

四､下一步工作

(一)继续扩大异地就医定点医院覆盖面｡按照国家医保局和省政府要求,继续扩大异地就医定点医院覆盖范围｡在今年年底前,基本实现符合条件的跨省异地就医患者在所有定点医院住院能即时结算｡

(二)全面加强异地就医基金监管工作｡一是组织各统筹地区开展异地就医互查､专项检查,建立常态化的异地就医病历审核制度,把异地就医基金监管落到实处｡二是充分利用国家异地就医协同管理系统,报请国家医保局协调有关省市医保部门,对省外定点医院的重大案件开展稽核检查,切实维护跨省异地就医基金安全｡

(三)继续加强整章建制工作｡一是持续参与制定《长三角地区异地就医基金监督举报线索协查处理暂行办法》｡二是待国家《医疗保障基金使用监管条例》出台后,做好相关制度的衔接工作｡

办复类别:B类

联系单位:省医疗保障局基金监管处

联系电话:0551-69029752

安徽省医疗保障局

2020年5月21日