福建省医疗保障局关于印发福建省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知

闽医保〔2022〕2号

各设区市医保局、平潭综合实验区社会事业局,有关省属公立医院：

现将《福建省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》印发给你们，请认真组织实施。

福建省医疗保障局

2022年1月7日

福建省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划

根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)和《中共福建省委、福建省人民政府关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》(闽委发〔2021〕5号)的文件要求，结合我省实际，特制定本行动计划。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，从2022到2024年，完成我省DRG/DIP支付方式改革任务，2024年底，全省所有统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革工作；2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，按DRG或按病种付费的医保基金占全部符合条件的住院医保支出的比例达到70%，并在具备实施条件的三级公立医院开展DRG收费与付费一体化改革，病种收费与病种付费一体化改革，完善多元复合式支付方式改革，在全省全面建立更加管用高效的医保支付新机制。

二、工作任务

加强基础建设，健全工作机制，加快扩面步伐，推进医院协同，实现全面覆盖，分阶段、抓重点，高质量完成支付方式改革各项任务。

（一）实现四个全面覆盖

1.统筹地区全面覆盖。按2022年、2023年、2024年三年进度安排，2022年漳州市和平潭综合实验区纳入DIP支付方式改革范围，省本级、福州市和泉州市纳入DRG支付方式改革范围，2024年底前全省各统筹区实施DRG/DIP支付方式改革政策。

2.医疗机构全面覆盖。按三年进度安排，DIP付费试点城市2022年底前符合条件的医疗机构实现全覆盖；DRG付费试点城市2022年底前符合条件的二级以上的医疗机构实现模拟运行，2023年底前符合条件的医疗机构实现DRG付费全覆盖；非试点城市符合条件的医疗机构每年进度应分别不低于40%、30%、30%，2025年底全面完成。

3.病种全面覆盖。按三年安排实现DRG/DIP支付方式改革医疗机构病种原则上覆盖达到90%，每年进度应分别不低于70%、80%、90%。鼓励入组率达到90%以上。

4.医保基金全面覆盖。按三年安排实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，每年进度应分别不低于30%、50%、70%。

（二）健全四个工作机制

1.核心要素管理与调整机制。各地要结合实际建立病组（病种）分组，加强病组（病种）权重（分值）管理，合理调整优化；要科学设置医疗机构系数，促进分级诊疗，提高医疗资源配置和医保基金使用绩效。

2.绩效管理与运行监测机制。各地要基于DRG/DIP支付方式改革建立医保基金使用绩效评价与考核机制，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较。按照DRG/DIP国家医疗保障经办管理规程要求，围绕DRG/DIP支付方式改革全流程管理链条，完善DRG/DIP支付方式下基金监管标准，优化工作流程，建立管用高效的监测体系。

3.多方参与的评价与争议处理机制。各地要建立相应技术评价与争议处理机制，建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加强专业专家队伍建设、评议机制建设，支撑病组（病种）、权重（分值）和系数等调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

4.相关改革的协同推进机制。各地要相应完善总额预算管理机制，鼓励从单个机构预算逐步转向区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式；要协同推进病种/DRG收费与付费一体化改革，减少按项目收费的占比；推进紧密型医疗联合体“打包”付费与DIP付费的衔接；探索符合中医药特点的医保支付方式改革，支持和促进中医药传承创新发展，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性。同步加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。

（三）加强四项基础建设

1.专业能力建设。各地要高度重视专业队伍的建设，加强支付方式改革培训工作。省医保部门每年组织开展DRG/DIP支付方式改革培训，做好DRG/DIP支付方式改革交叉调研评估，各地每年要在全市范围内组织相关部门和医疗机构开展相关培训，相关经费从医保能力提升补助资金中列支。

2.信息系统建设。依托全国统一的DRG/DIP功能模块，按照国家标准规范，做好与国家平台的对接、传输、使用、安全保障等工作，结合我省医保信息平台建设工程（二期）项目建立DRG/DIP省级综合管理平台，做好省级综合管理平台数据交换与共享。各地要根据数据规范，统一省级综合管理平台对各地数据结构与交换的质控，实现省市数据统一调用。

3.标准规范建设。严格执行国家DRG/DIP付费改革技术标准和经办流程规范，省级医保部门将完善本省域范围内经办流程规范等，指导督促各统筹地区落地落实；各地要强化协议管理，在协议中明确DRG/DIP支付方式预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，明确定点医疗机构在DRG/DIP支付方式改革中违约行为的具体处理办法；不断提高我省支付方式改革标准化、规范化水平。

4.示范点建设。推进厦门市DIP支付方式改革国家示范点工作，将南平市和龙岩市确定为我省DRG和DIP支付方式改革示范点，发挥示范点在落实标准规范建设、完善工作机制、开展精细化管理等方面的典型示范与辐射带动作用，围绕国家支付方式改革大方向，引领改革向纵深发展。各地要积极吸收借鉴示范点的经验做法，加强参观学习和研讨交流，因地制宜加快推进DRG/DIP支付改革步伐。

（四）推进医疗机构协同改革

1.加强信息化管理。各地要全面实施国家医保信息业务标准，指导督促医疗机构对标国家标准，做细医保结算清单贯标落地工作，落实DRG/DIP支付方式改革所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。

2.加强病案质控。各地要引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案质量。各地可以支持和配合定点医疗机构，开发病案智能校验工具，开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

3.促进医院转变机制。各地要充分发挥DRG/DIP支付方式改革机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构转变内部运行管理机制，规范医疗行为和成本费用管理，促进医院精细化管理，提高医保基金使用绩效。

三、工作安排

（一）制定改革工作方案

各地要根据我省进度安排，制定DRG/DIP三年改革实施方案，明确改革目标、推进路径、完成时限等要求，于2月28日前报送至省局，各地年内每月底报送改革工作进展。

（二）推进改革重点工作

各地医保局应牵头会同相关部门，按照改革方案组建工作专班，开展业务培训，实施数据采集治理，细化本地目录和分组，完善信息系统及经办规程等配套措施，逐步建立并完善DRG/DIP支付体系，确保改革工作符合国家要求。

（三）加强改革监测评估

各地要持续搞好改革落地情况监测，定期对实际付费运行数据进行分析研判，跟进掌握医疗机构协同推进改革情况，关注实际付费运行后的效果和各方反馈，不断优化政策措施。

四、工作要求

（一）提高政治站位，层层落实责任

各级医保部门要围绕改革任务和要求，提高政治站位，统一思想认识，强化责任担当，充分认识医保支付方式改革的必要性、紧迫性，充分认识DRG/DIP支付方式改革工作的重大意义、基本原理、业务流程、标准规范，确保思想到位、措施到位、行动到位。各地要成立工作专班，加强向市委、市政府请示报告，加强与卫健、财政有关部门和医疗机构等部门的沟通协调，明确目标任务、路径方法和各自责任，按计划要求逐项推进。地市医保局主要负责同志要亲自领导医保支付方式改革工作；分管负责同志要亲自调度医保支付方式改革全覆盖工作。各地要充分发挥经办机构在支付方式改革落地中的重要作用，省级经办机构要切实落实责任，指导和组织地市级经办机构按照统一要求、结合实际制定本地支付方式经办管理规程和定点医疗机构支付方式经办管理规程，推进支付方式改革取得实效。

（二）完善工作机制，形成工作合力

各地要坚持目标导向和问题导向，要不断完善DRG/DIP支付方式工作机制，建立工作交流、调度和督导工作机制，及时解决工作中出现的困难和问题，确保按时高质量完成改革任务。先期试点城市在做实做细做精过程中要及时总结经验和工作亮点并做好示范引领和推广工作。医保行政部门、经办机构、医疗机构要加强沟通协调，做到多方分工明确、衔接有序，密切配合形成工作合力。省本级和福州市要建立DRG支付方式改革的同城协调机制，健全DRG支付方式改革政策和经办管理服务协同，促进改革政策平稳运行。

（三）加强宣传培训，凝聚改革共识

支付方式改革涉及多方利益，社会关注度高，必须加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松的工作环境。省医保局将加强对试点工作的指导，对于试点工作进展较好的统筹地区，加大宣传和推广力度。各试点城市要加强效果评估，积极组织宣传培训，及时宣传支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持，确保医疗机构、参保群众充分了解和理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、发挥医务人员积极性等方面的重要作用，为改革工作营造良好舆论氛围。