职工､居民医疗保障政策(二)城乡居民基本医疗保险

兵团第九师医疗保障局2022-04-18 15:48

一､居民基本医疗保险缴费

1.参保范围｡辖区内的学龄前儿童､在校学生､职工家属以及其他未参加师职工基本医疗保险的非从业居民,应参加师居民基本医疗保险,要求应保尽保｡

2.缴费时限｡居民医保费实行按年缴纳,每年9月至12月15日前为征缴期｡新生儿应在出生后三个月内及时参保｡

3.缴费标准｡居民医保筹资实行个人缴费和财政补助相结合｡2021年居民医保个人缴费标准:普通学生儿童310元,普通成年居民410元｡财政补助标准580元/人｡对重点救助对象参加居民医保个人缴费部分进行补贴,特困供养人员给予全额补助｡

4.缴费方式｡参保范围内的九师居民可以通过以下四种方式缴纳医保费用:①微信小程序自主缴费｡通过“新疆税务社保缴费”微信小程序选择相应缴费档次进行自主缴费｡②刷卡或扫码缴费｡携带身份证或二代社保卡前往参保地社保经办机构刷卡缴费或使用代征客户端扫码缴费｡③银行柜面缴费｡缴费人可在工作日内,携带身份证或二代社保卡到师直和各团场银行网点办理缴费｡④协议扣款缴费｡需在当年度集中缴费期前,在师直和各团场银行网点签订委托扣款协议,并将待缴纳社保费足额存入扣款协议账户,等候税务机关实施批量扣费｡首次参保应在户籍地或常住地辖区内社保经办机构参保登记｡

二､居民基本医疗保险住院报销

1.住院起付标准｡居民医保住院统筹基金起付标准为:一级医院200元､二级医院400元､三级医院800元｡参保人员同一年度内在定点医院就医,每次住院均按上述规定支付相应起付标准｡符合规定向上级医院转诊的住院起付标准连续计算(只支付差额部分),向下级医院转诊不重复支付起付标准｡

2.住院报销比例｡在起付标准以上最高支付限额以下的,居民在不同等级定点医院住院发生的符合规定医疗费用,按以下比例支付:一级医院统筹基金支付90%,二级医院支付85%,三级医院支付75%｡本地和已办理异地就医备案手续的参保人员,转诊转院但未办理相关手续的(除急危重等情况),发生医疗费用由个人全额承担｡

3.住院最高支付限额｡居民医保统筹年度按自然年度计算｡在一个自然年度内居民医保基金最高支付限额为20万元｡

三､居民基本医疗保险门诊大病､门诊慢病待遇

(一)居民医保门诊大病

1.开展病种:儿童先天性心脏病､儿童先天性白血病､恶性肿瘤的门诊放化疗､白血病的门诊治疗､器官移植术后的门诊抗排异性治疗､慢性肾功能衰竭的门诊维持性血液透析或腹膜透析治疗及湿性年龄相关性黄斑变性共7个病种｡

2.申报办理:持相关病历等资料到参保地社保经办机构,按月申报办理｡当月鉴定通过的,次月享受待遇｡

3.待遇政策:门诊大病年度内统筹基金最高支付限额执行本统筹区居民医保住院标准并与其合并计算,门诊大病统筹基金支付比例为85%｡

(二)居民医保门诊慢性病

1.开展病种:冠状动脉粥样硬化性心脏病(隐匿性､心绞痛型除外)､肺源性心脏病､高血压Ⅱ期以上(含Ⅱ期)､脑血管意外后遗症､肝硬化､慢性病毒性肝炎､慢性阻塞性肺疾病(包括:慢性支气管炎､慢性呼吸衰竭､慢性阻塞性肺疾病并自发性气胸)､糖尿病､糖尿病合并并发症､肾病综合征和慢性肾脏病三期及以上的门诊非透析治疗､血友病､精神病､再生障碍性贫血､重型系统性红斑狼疮､类风湿性关节炎､甲状腺功能亢进(减退)､帕金森氏综合征､癫痫､慢性中重前列腺炎､恶性肿瘤的门诊非放化疗治疗;痴呆(含阿尔茨海默病)､重症肌无力､风湿性心脏病､耐多药结合病及强直性脊柱炎共25个病种｡

2.慢病申报:持九师辖区内医院相关病历等资料到九师医院医保办,持九师辖区外医院相关病历等资料到各团场社会事务按月申报办理｡当月鉴定通过的,次月享受待遇｡

3.待遇政策:参保居民患有一种门诊慢性病,年度内统筹基金最高支付限额为1000元;患有两种及两种以上的,年度内统筹基金最高支付限额为2000元｡限额内门诊慢性病统筹基金支付比例为75%｡

四､居民“两病”(高血压､糖尿病)门诊用药保障政策

1.保障对象｡同时满足3个条件人员:①己参加九师居民医保;②经一级及以上医疗机构明确诊断为“两病”,确需采取药物治疗;③未达到门诊慢性病鉴定标准｡

2.“两病”申报｡团场参保居民到团场社保所医保经办申请;师直参保居民到新华路社区师直社保所医保经办申请｡

3.“两病”待遇｡最新版药品目录内用于降血糖､降血压的治疗性药品,不设统筹基金起付标准,统筹基金支付比例为60%(乙类药品个人先行自付比例为10%)｡高血压门诊用药年度内统筹基金最高支付(报销)限额为300元,糖尿病门诊用药限额为400元｡

五､居民基本医疗保险异地就医直接结算

参保人员异地住院满足三个条件可以联网直接结算:一是先备案:在统筹区以外长期居住人员(投靠子女的老人､跟随父母生活的子女､在外地就读的学生)可以填写《异地就医登记备案表》,向参保地社保经办机构申请办理异地备案｡二是选择定点:选择接入国家异地就医结算系统中的医院就医｡三是持卡就医:携带个人社会保障卡就医｡异地就医直接结算执行就医地目录､参保地政策和就医地管理｡

六､居民大病保险

居民大病保险覆盖所有居民医保参保人群,个人不再缴费｡居民医保报销后,个人自付合规医疗费用超过大病保险起付标准的,由居民大病保险基金分段累加按比例支付｡居民大病保险起付标准为参保人员年度内个人自付合规医疗费用达到1.5万元｡分档累加按比例支付政策为:在10万元以下的支付比例统一为60%,10至20万元为70%,20至30万元为80%,30万元以上为90%｡