甘肃省医疗保障局关于印发甘肃省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知

甘医保发〔2021〕126号

各市州医保局，甘肃矿区人社局：

现将《甘肃省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》印发你们，请认真组织实施，确保工作取得实效。

甘肃省医疗保障局

2021年12月28日

（公开属性：主动公开）

甘肃省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划

 根据国家医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，结合我省2019-2021年DRG/DIP付费国家和省级试点实际，制定本行动计划。

一、工作目标

坚持以人民健康为中心的发展理念，加快建立管用高效的医保支付机制，在认真总结前期国家和省级DRG/DIP付费改革试点城市工作成效的基础上，从2022年起全面启动DRG/DIP支付方式改革工作，2024年底，实现全省14个市州及省本级和甘肃矿区DRG/DIP付费方式全覆盖。2025年，形成全省统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的覆盖所有开展住院服务定点医疗机构的医保支付新机制。

二、工作任务

按照DRG/DIP支付方式改革总体工作思路，聚焦“抓扩面、建机制、打基础、推协同”四个方面，明确工作目标、强化改革基础、建立工作机制、促进协同发展，全面高质量完成各项支付方式改革任务。

（一）做实两层扩面改革,实现四个全面覆盖

按试点城市和非试点城市两个层次推进全省DRG/DIP支付方式扩面改革，实现全省DRG/DIP支付方式改革从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。国家、省级试点城市先走一步、深走一步，力争提前1年实现4个全面覆盖；8个非试点城市2022年夯实基础、2023年全面进入实际付费、2024年实现4个全面覆盖。鼓励各市州结合实际提前完成4个全面覆盖任务。

1.统筹地区全面覆盖。自2022年起，全省14个市州全面启动市域内各县区、各级定点医疗机构（含民营医院）DRG/DIP付费改革。其中，国家和省级6个DRG/DIP改革试点城市继续按照试点方案深化改革；8个非试点城市除兰州市按DRG推进付费改革外，其余7个市州均按DIP推进付费改革。省本级和甘肃矿区应与兰州市、嘉峪关市协同推进付费改革。

2.医疗机构全面覆盖。国家和省级6个试点城市2023年底前实现开展住院服务的定点医疗机构全面覆盖，其中2022年底前不低于70%；8个非试点城市2024年底前实现开展住院服务的定点医疗机构全面覆盖，其中2023年底前不低于70%。

3.病种全面覆盖。国家和省级6个试点城市2023年底前实现定点医疗机构DRG/DIP付费病种全面覆盖（原则上达到90%），其中2022年底前不低于80%；8个非试点城市按2024年底前实现定点医疗机构DRG/DIP付费病种全面覆盖（原则上达到90%），其中2023年底前不低于80%。

4.医保基金全面覆盖。国家和省级6个试点城市2023年底前DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，其中2022年底前不低于50%；8个非试点城市2024年底前实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，其中2023年底前不低于50%。

（二）加强四项基础建设，夯实扩面改革基础

支付方式改革专业性强、牵涉面大，是一项系统工程和战略任务，在改革推进过程中必须加强专业能力、信息系统、技术标准和示范点四项建设，扎牢改革扩面基础，确保支付方式改革行稳致远。

1.加强专业能力建设。依托试点城市先行先试优势，建立试点城市与非试点城市干中学、学中干的良性互动与结对帮扶机制。完善全省交叉评估交流与集中调研机制，全省每年组织1-2次全省范围的交叉调研评估活动。分级开展定点医疗机构业务骨干培训，省医保局组织建立全省DRG/DIP付费改革专家库，培养相对固定、讲解能力强的师资人员，每年组织开展全省DRG和DIP相关技术培训1-2次；各市州要组建本市州的技术骨干团队，常态化组织人员对县区和医疗机构开展调研指导，每年在全市范围组织相关培训不少于2次，深入县区巡回培训不少于1次。

2.加强信息系统建设。依托全国统一的医保信息平台中的DRG/DIP功能模块（基础版），按照国家DRG/DIP相关信息系统标准和规范要求，结合全省实际，部署省集中DRG/DIP分组付费系统，统一接收下发国家标准分组规范，实现统筹区分组方案的配置、支付算法的提供、病组(病种)、权重(分值)和系数的管理以及监测评估等功能。各市州要充分利用省集中DRG/DIP分组付费系统模块功能,完成统筹区范围内的本地分组方案配置、付费标准测算、政策制定、月结年清、审核考核、监管评价等业务流程。

3.加强标准规范建设。严格执行国家DRG/DIP付费改革技术标准、分组方案和经办流程规范，落实DRG/DIP付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，完善本地服务协议内容，强化协议管理，明确定点医疗机构在DRG/DIP付费中违约行为具体处理办法。

4.加强示范点建设。确定庆阳市为国家DRG付费改革示范点，武威市、定西市、陇南市为省级DIP改革示范点，将示范点打造为全省支付方式改革工作的培训基地、实训基地、政策创新实践基地。各市州要积极推进本地区示范医院建设，结合辖区内定点医疗机构相关配套改革、落实政策措施、业务能力提升和医院精细化管理水平等情况，按医院级别开展示范医院申报、评选、宣传等工作，充分发挥典型示范、辐射带动作用，引领改革向纵深发展。

（三）完善四个工作机制，提升精细化管理水平

各市州在推进改革过程中，要紧扣DRG/DIP付费核心内涵，不断完善建立4个工作机制，建立医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制，不断推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。

1.完善核心要素管理与调整机制。各市州要突出核心要素，建立完善的病组（病种）、权重（分值）、系数管理和动态调整机制。加强病组（病种）管理，以国家分组为基础，结合本地实际，维护和调整病种分组，使之更加贴近临床需求，贴近地方实际，更有利于开展病种费用结构分析；加强病组（病种）权重（分值）管理，使之更加体现医务人员劳动价值，更加体现公平公正；加强医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下沉，促进分级诊疗，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用效能。

2.健全绩效管理与运行监测机制。各市州要基于DRG/DIP付费改革，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，加强医保基金使用效率效果评价考核，建立试点城市与非试点城市医保基金使用绩效评价与考核机制，并充分利用考核评价成果建立激励约束机制，真正发挥医保支付“牛鼻子”作用，不断提高有限医保基金使用绩效。按照DRG/DIP付费国家医疗保障经办管理规程要求，围绕DRG/DIP付费全流程管理链条，在国家监测体系的基础上，结合本地实际，加强数据分析，优化工作流程，进一步构建完善“省-市”多层次监测机制，推动管用高效监测体系的建立。

3.形成多方参与的评价与争议处理机制。各市州要建立相应技术评价与争议处理机制，构建多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局；要立足当地实践，建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加强专业专家队伍建设、评议机制建设，支撑病种、权重（分值）和系数等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

4.建立相关改革的协同推进机制。各市州要完善总额预算管理机制，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式；要加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性，在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费；探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；要建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成政策正向叠加效应。要加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。

（四）协同推进四个到位，促进医院内涵发展

支付方式改革能否顺利落地、得到多方认可、实现预期改革目标，与定点医疗机构的理解、配合和支持密不可分。各市州要促进医疗机构开展相关配套改革，引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革，做到四个到位。

1.编码管理到位。全面推进标准化是医保部门的重大战略任务，也是DRG/DIP付费改革的重要支撑。在前期我省国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地的基础上，各市州要按照国家在贯码和支付方式改革中的新要求，确保医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码及时落地应用，使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。

2.信息传输到位。医疗机构及时、准确、全面传输DRG/DIP付费所需信息是支付工作开展的基础。各市州要指导、督促辖域内医疗机构组织力量，对标国家标准，校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，并按照DRG/DIP付费所需数据传输需求，做好信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时的反馈与监管等工作。

3.病案质控到位。病案管理是DRG/DIP分组的核心。要引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量。各市州要开展病案质量专项督查，支持和配合定点医疗机构，开发病案智能校验工具，协助定点医疗机构不断提升病案质控效率和质量，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

4.医院内部运营管理机制转变到位。支付方式改革的主要目是引导医疗机构将当前粗放式、规模扩张式的运营模式向更加注重内涵发展、更加注重成本控制、更加注重体现医疗服务技术价值运营模式的转变。各市州要充分发挥DRG/DIP支付方式改革在付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等方面的优势，引导推动医疗机构从根本上转变内部运营管理机制，促进医院精细化管理、高质量发展，提高医保基金使用效能。

三、工作要求

深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节，是深化医疗保障改革、推动医保高质量发展的必然要求。各市州医保部门要进一步统一思想，深刻认识医保支付方式改革的必要性和紧迫性，确保在改革工作推进过程中思想到位、措施到位、行动到位。

（一）坚持责任导向，凝聚深化改革工作合力

各市州医保部门要主动加强与财政、卫生健康等部门的沟通协调；主要负责同志亲力亲为抓改革、扑下身子抓落实；分管负责同志靠前指挥、亲自调度；主管科室加强与相关科室的工作协调配合，靠实责任，以滚石上山的决心和勇气合力推进改革向纵深发展。要加强宣传解读和舆论引导，充分展现改革惠及人民群众、引导医疗机构加强管理、促进医保基金提质增效的重要意义，形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松的工作环境。

（二）坚持目标导向，确保改革工作稳妥推进

各市州要按照三年行动计划要求，结合实际，制定本市州推进DRG/DIP支付方式改革具体行动计划，明确目标任务、时间进度和质量要求，于2022年2月28日前报省医保局。各级医保部门要抽调业务骨干，成立工作专班，制定时间表和路线图，倒排工期、挂图作战、全力压茬推进改革工作。试点城市要充分发挥试点引领和示范作用，指导非试点城市严格把握DRG/DIP付费改革工作的基本原理、业务流程、标准规范，尽快启动改革工作。

（三）坚持问题导向，确保改革工作落地见效

医保经办服务是做实支付方式改革的“最后一公里”，各级医保部门要坚持问题导向，建立工作交流、调度和督导工作机制，及时解决工作中出现的困难和问题，确保按时高质量完成改革任务。省级经办机构要按照国家要求，指导和组织市州经办机构结合实际制定本地支付方式经办管理规程和定点医疗机构支付方式经办管理规程，规范流程、统一标准，推进支付方式改革取得实效。

此文件自印发之日起实施，有效期至2025年12月31日。

附件：1.甘肃省DRG/DIP付费改革结对城市名单

   2.甘肃省DRG/DIP付费改革三年行动任务台账

附件1

甘肃省DRG/DIP付费改革结对城市名单

注：试点城市与非试点城市医保局确定结对帮扶工作负责领导和联络人，随本市州三年行动实施方案一并报送省医保局备案。

附件2

甘肃省DRG/DIP付费改革三年行动任务台账