对省十三届人大三次会议第20200503号《关于继续加强医保基金使用与管理的建议》的答复

发布日期:2020-07-03 09:08

衡雪原代表:

您提出的《关于继续加强医保基金使用与管理的建议》收悉,经研究,现答复如下:

一､我省全面实现基本医疗保险市级统筹

基本医疗保险市级统筹有利于加强医保基金统筹共济,提高医保基金抗风险能力,保障基金安全平稳运行｡基本医疗保险制度自1998年建立以来,由开始的县级统筹逐步向市级统筹过度｡2010年,印发《关于推进我省城镇基本医疗保险市级统筹的指导意见》,开始在全省范围内推进市级统筹工作｡2019年,在前期工作基础上,省医疗保障局会同省财政厅､省税务局制定印发《关于全面推进基本医疗保险市级统筹工作的通知》,要求各市在市域范围内实行参保范围､筹资标准､待遇水平､基金管理､经办服务､信息管理“六统一”,重点做好统一待遇水平､实现基金统收统支､优化经办服务流程和加快推进医保信息化建设等工作｡目前,各市正按照“六统一”要求进一步规范市级统筹运行机制｡

二､积极构建多层次医疗保障制度体系

发展商业健康保险对于构建多层次医疗保障制度,提升健康产业水平具有重要意义｡近年来,医疗保障部门和银保监部门按照《关于贯彻国办发〔2014〕50号文件加快发展商业健康保险的实施意见》(鲁政办发〔2015〕50号)文件精神,积极推动商业健康险发展,取得了明显成效｡一是银保监部门扩大商业健康保险供给,推动个人税优健康保险发展,2019年全省人身险公司健康险保费收入551.09亿元,同比增长26.36%,个人税优健康保险保费收入4081.35万元,同比增长106.7%,同时支持保险公司丰富健康管理服务内容｡二是医疗保障部门加强与商业保险机构的合作,通过政府招标统一将居民和职工大病保险委托商业保险机构承办,充分发挥其专业优势,提高居民大病保险的运行质量和效率｡2014-2016年,由人保､国寿､太平洋三家承办居民大病保险,2017-2019年,人保､国寿､太平洋､平安､泰康､中华联合6家获得承办居民､职工大病保险资格｡2019年城乡居民大病保险合同累计补偿金额28.41亿元,受益参保人群48.55万人｡

同时,在职工长期护理保险方面,全省10市将长期护理保险具体经办工作委托给商业保险机构,减少了行政运行成本,促进了商业保险机构健康保险业务的发展｡

三､加快推进医保智能监控建设

医保智能监控是提高医保基金监管效能的有效手段｡我省自2015年起,就开始部署推进医保智能监控工作,逐步完善系统功能､拓展监控范围｡2019年,国家开展医保监管“两试点一示范”工作,潍坊､威海2市被国家确定为智能监控示范点,我省制定印发《关于开展省级医疗保障基金监管创新示范工作的通知》,同步开展省级监管创新工作试点,加快推进医保智能监管系统建设｡一是注重顶层设计｡省局统一推进省市两级监管系统建设,统筹指导全省医保智能监控系统建设,坚持统一系统规划､统一基础标准､统一部署推进｡目前我省已完成统一监管系统开发工作｡二是省市两级同步建设｡全省建立统一的智能监控系统基础版本,省市两级使用统一的标准规范体系和中台服务｡三是年内完成智能监控系统上线,加快监控向事中事前延伸｡青岛､潍坊､烟台､威海四市已完成初始版本的安装部署和数据同步转换｡潍坊创建了人脸识别､大数据风控､知识图谱､基金监控分析等模块,在97家定点医疗机构部署了事前事中监控审核系统｡

四､扎实推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式

按照《关于认真贯彻落实<关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见>的通知》(鲁政办字〔2018〕49号)要求,根据不同医疗服务特点,实施医保支付方式分类改革,包括按病种付费､按病种分值付费､按人头付费､按床日付费､按项目付费等方式｡目前,各市按病种付费病种普遍在150种以上｡2019年9月,省局印发《关于进一步推进基本医疗保险按病种付费工作的通知》(鲁医保发〔2019〕80号),进一步规范实施范围､病种确定､病种管理､支付标准､结算办法管理服务等内容,开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作｡2019年5月,国家启动DRG付费试点,青岛市被国家医保局确定为DRG付费国家试点城市｡我省同步开展省级试点工作,首批选取省本级和济南､枣庄､东营､烟台､潍坊､威海､日照､临沂､聊城､菏泽10个市开展DRG付费省级试点,目前相关市正按计划稳步推进｡

下一步,我局将充分借鉴省外先进做法经验,吸纳各方有益建议,会同有关部门进一步完善市级统筹政策体系,加快医疗保险和商业健康保险发展,加快部署医保智能监控系统,深化医保支付方式改革,提高医保基金使用效率,维护医保基金安全｡

感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持｡

山东省医疗保障局

2020年7月1日