关于印发《西藏自治区关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》的通知

藏医保〔2020〕71号

各地(市)医疗保障局､卫生健康委员会､财政局:

经自治区人民政府同意,现将《西藏自治区关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》印发你们,请认真组织实施｡

自治区医疗保障局

自治区卫生健康委员会

自治区财政厅

2020年12月18日

西藏自治区关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)精神,更好地保障参保人员权益､规范医疗服务行为､控制医疗费用不合理增长,充分发挥基本医疗保险(以下简称医保)在医改中的基础性作用,结合我区实际,制定本实施方案｡

一､总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面深入贯彻党的十九大､十九届二中､三中､四中､五中全会和中央第七次西藏工作座谈会精神,深入贯彻习近平总书记关于西藏工作的重要论述和新时代党的治藏方略,按照中央和自治区关于建设健康中国､健康西藏的部署要求,紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标,正确处理政府和市场关系,全面建立并不断完善符合我区实际和医疗服务特点的医保支付体系｡健全医保支付机制和利益调控机制,实行精细化管理,激发医疗机构规范行为､控制成本､合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展｡

(二)基本原则

1.保障基本｡按照以收定支､收支平衡､略有结余的要求,在保障医保基金安全的前提下,科学合理确定医保支付标准,不断提高基金使用效率,着力保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,筑牢保障底线｡

2.建立机制｡发挥医保第三方优势,健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制｡建立健全医保经办机构与定点医疗机构之间协商谈判机制和“结余留用､合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进定点医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变｡

3.因地制宜｡坚持从实际出发,积极推进医保支付方式分类改革,充分考虑医保基金支付能力､医保管理服务能力､医疗服务特点､疾病谱分布等因素,科学合理开展适合本地的医保支付方式｡

4.统筹推进｡统筹推进医疗､医保､医药“三医”联动改革,注重各项改革的系统性､整体性､协调性,确定改革目标任务,明确责任分工,发挥部门合力,多措并举,稳步推进,实现政策叠加效应｡

(三)任务目标

2020年起,全区7地(市)全面启动开展医保支付方式改革试点,进一步加强医保基金预算管理｡结合我区深化医药卫生体制改革任务部署,各地(市)根据自治区确定的临床路径病种数,实施按病种付费｡每个地(市)对已确定的紧密型医疗联合体开展医保基金“一个总额”的总额控制指标｡鼓励有条件的地(市)开展按疾病诊断相关分组､按人头､按床日､区域点数法总额预算和按病种分值付费等多种方式综合改革,探索将日间手术､恶性肿瘤放化疗日间病房等纳入医保支付范围,控制医疗费用不合理增长｡结合支付方式改革推进情况,逐步扩大覆盖范围至全区所有定点医疗机构及医疗服务,在医保基金收支预算管理和医保付费总额控制的基础上,全区范围内普遍实施适应不同疾病､不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降｡

二､实施范围

本实施方案适用于我区城镇职工医保､城乡居民医保制度及所有定点医疗机构的支付方式改革｡

三､主要内容

(一)实行多元复合式医保支付方式

大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式｡鼓励有条件的地(市)积极推广按疾病诊断相关分组付费,区域点数法总额预算和按病种分值付费,医疗康复､慢性精神病等长期住院按床日付费,门诊特殊慢性病和对基层医疗服务按人头付费｡对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可实行按项目付费｡探索符合藏(中)医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的藏(中)医药服务｡(自治区医疗保障局､卫生健康委负责｡排在第一位的为牵头单位,下同)

(二)重点推行按病种付费

1.合理确定病种｡原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确､诊疗技术成熟､临床路径稳定､综合服务成本差异不大的疾病,实行按病种付费｡具体病种由自治区卫生健康部门从《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)､人力资源社会保障部《医疗保险按病种付费病种推荐目录》(人社厅函〔2018〕40号)中选取,并组织专家论证后确定｡(自治区卫生健康委､医疗保障局负责)

2.制定病种收费标准｡按病种收费标准要以医疗服务合理成本为基础,体现医疗技术和医务人员劳务价值,按国家有关部门发布的病种临床路径和医疗服务项目价格,参考既往实际发生费用进行测算确定｡收费标准(含日间手术病种)包括患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用,原则上实行最高限价管理｡在病种费用外不得另行收费,不得将入院后的检查检验费用转为门诊收费｡建立收费标准动态调整机制｡具体收费标准由自治区医疗保障局商卫生健康委共同确定｡(自治区医疗保障局､卫生健康委负责)

3.确定医保支付标准｡以病种收费标准(含日间手术病种)为参照,建立支付标准动态调整机制｡根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策,合理确定医保支付标准,由医保基金和个人共同分担｡具体支付标准由自治区医疗保障局商卫生健康部门及地(市)医疗保障局确定｡(自治区医疗保障局､卫生健康委负责)

(三)探索开展按疾病诊断相关分组付费

按照国家“顶层设计､模拟测试､实施运行”三步走的工作部署｡探索建立按疾病诊断相关分组付费体系,按疾病病情严重程度､治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组,坚持分组公开､分组逻辑公开､基础费率公开,结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系｡可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价,加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较,利用评价结果完善医保付费机制,促进医疗机构提升绩效､控制费用｡加快提升医保精细化管理水平,逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围｡疾病诊断相关分组收费､付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用｡(自治区医疗保障局､卫生健康委负责)

(四)探索建立区域点数法总额预算和按病种分值付费

根据国家统一部署,选择2个城市作为试点,将统筹地区医保总额预算与点数法相结合,实现住院以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式,建立起现代化的数据治理机制,形成数据采集､存储､使用的规范和标准｡逐步建立以病种为基本单元,以结果为导向的医疗服务付费体系｡完善医保与医疗机构的沟通谈判机制｡加强基于病种的量化评估,使医疗行为可量化､可比较｡(自治区医疗保障局､卫生健康委负责)

(五)探索按人头､按床日付费等支付方式

1.按人头付费｡明确门诊统筹基本医疗服务包范围,保障参保人员医保目录内药品､一般诊疗费和医疗服务费用的支付｡逐步从糖尿病､高血压､慢性肾功能衰竭等治疗方案标准､评估指标明确的慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费,鼓励医疗机构做好健康管理｡有条件的地(市)可开展将家庭签约医生的门诊费实行按人头支付给基层定点医疗机构或家庭医生团队,将门诊统筹基本医疗服务纳入定点服务或签约服务协议内容,落实签约定点基层医疗机构或签约医生的保障责任,引导参保人员优先到基层首诊｡(自治区医疗保障局､卫生健康委负责)

2.按床日付费｡根据医疗机构服务特点和服务范围,采用疾病分类､按床日费用包干的方式,对于精神病､安宁疗护､医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病可实行按床日付费｡合理确定平均住院天数和各类住院疾病不同床日段的床日付费标准,并按住院床日累计计算每例住院病人付费额｡(自治区医疗保障局､卫生健康委负责)

(六)完善监控标准体系､强化医保对医疗行为的监管

1.完善医疗保险服务监控标准体系｡针对不同付费方式特点,分类确定监控指标｡通过建立和完善全区统一的定点医疗机构医保医师库,将医保对医疗机构医疗服务行为的监控延伸到医务人员;加快推进医疗服务智能监控系统建设,推广智慧医保,进一步规范医疗费用审核流程,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,将信息化监控前移,从事后纠正向事前提示､事中监督转变,从单纯管制向监督､管理､服务相结合转变,并将事后监督与事中监督相结合,提升监管实效｡(自治区医疗保障局､卫生健康委负责)

2.明确监管的重点环节｡根据多元复合式医保支付方式特征有针对性地开展监管｡对按病种付费的,重点监管诊断升级､分解住院等行为;对按人头付费的,重点监管减少服务内容､降低服务标准等行为;对按床日付费的,重点监管无故延长患者住院日､随意放宽患者住院指征等行为｡(自治区医疗保障局､卫生健康委负责)

3.强化医保对医疗行为的监管作用｡完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制｡根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点,分类完善科学合理的考核评价体系和办法｡藏(中)医医疗机构考核指标应包括藏(中)医药服务提供比例｡鼓励通过购买服务方式引入第三方专业机构参与监管,建立完善社会监督机制,加强对定点医疗机构(包括定点零售药店)的监督检查｡充分利用信息管理系统,通过完善数据采集和加强数据分析,强化对医疗行为和医疗费用的监控｡将监测､考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩｡(自治区医疗保障局负责)

四､配套改革措施

(一)结合医保基金预算管理,加强付费总额控制

1.实行医保基金收支预算管理｡强化医保基金收支预算管理,健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制,提高总额控制指标的科学性､合理性,科学编制并严格执行医保基金收支预算｡按照以收定支､收支平衡､略有节余的原则,细化基金支出预算,将支出预算与支付方式相结合,对支出预算进行分解｡加快推进医保基金收支决算公开,并接受社会监督｡(自治区医疗保障局､财政厅负责)

2.实行总额预付｡全区各级医保经办机构对本地开展每一种支付方式改革的定点医疗机构和紧密型医疗联合体合理确定医保基金总额预付指标,选取推进县域综合医改工作条件成熟､基础较好､服务水平较高､技术能力较强的县进行试点｡同时,根据基金能力和结算周期,明确预拨定点医疗机构资金的条件和金额,并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中｡健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制,促进医疗机构集体协商｡总额控制指标应向基层医疗卫生机构､儿童医疗机构等适当倾斜,制定过程按规定向医疗机构､相关部门和社会公开｡

有条件的地区可积极探索将点数法与医保基金预算总额管理､按病种付费､医疗服务质量考评等相结合,鼓励开展使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制,不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是将项目､病种､床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费,促进医疗机构之间分工协作､有序竞争和资源合理配置｡(自治区医疗保障局､卫生健康委､财政厅负责)

3.发挥医保基金调控作用｡支持建立完善分级诊疗制度,通过调整医保支付政策向基层倾斜,引导参保人员优先到基层首诊,合理引导双向转诊｡支持紧密型医疗联合体建设,实行区域总控或纵向合作的紧密型医疗联合体通过实行医保“一个总额”付费等方式,引导医联体内部初步形成较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制｡(自治区医疗保障局､卫生健康委､财政厅负责)

4.完善考评机制｡加强总额控制与医疗质量､协议履行绩效结果相挂钩,强化监督考核,形成结余留用､超支分担的激励约束机制,充分调动定点医疗机构医疗费用控制的积极性和主动性｡对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量,可根据考核情况按协议约定给予补偿｡(自治区医疗保障局负责)

(二)规范责任边界

按照“临床必需､安全有效､价格合理”的原则,确定基本医保重点保障的药品､医疗服务和基本服务设施相关费用｡公共卫生费用､与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围｡要充分考虑医保基金支付能力､社会总体承受能力和参保人个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策｡鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障,患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药｡(自治区医疗保障局负责)

(三)发挥部门合力协同推进医药卫生体制相关改革

建立区域内医疗卫生资源总量､医疗费用与经济发展水平､医保基金支付能力相适应的宏观调控机制,控制医疗费用过快增长｡按照国家制定的临床路径实施临床路径管理,提高诊疗行为透明度｡推进同级医疗机构医学检查检验结果互认,减少重复检查｡建立医疗机构效率和费用信息公开机制,将费用､患者负担水平等指标定期公开,接受社会监督,并为参保人就医选择提供参考｡完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制,引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系,逐步提高诊疗费､护理费､手术费等医疗服务收入在医院总收入中的比例,体现多劳多得､优劳优酬｡规范和推动医务人员多点执业｡(自治区卫生健康委､医疗保障局负责)

(四)加快信息化建设

建立完善医保信息系统具有相对统一的药品､诊疗项目和耗材编码和完整､规范､标准化医保结算数据,推进医保经办信息系统与药品集中采购平台信息共享互联互通,提供与支付方式改革相匹配的网络环境和运维能力｡统一疾病分类编码(ICD-10)､手术与操作编码系统(ICD-9-CM-3),明确病历及病案首页书写规范,制定完善基本医疗需求的临床路径等行业技术标准,为顺利开展支付方式改革提供信息技术支撑｡(自治区医疗保障局､卫生健康委负责)

五､组织实施

各级人民政府要把支付方式改革作为深化医药卫生体制改革和完善医保制度体系的重要内容,组织好本级医疗保障､财政､卫生健康等部门具体实施｡

(一)加强组织领导

在自治区深化医药卫生体制改革领导小组的领导下,成立自治区医保支付方式改革办公室,办公室设在自治区医疗保障局,协调推进医保支付改革,妥善做好政策衔接,发挥政策合力｡各级各部门要高度重视,加强组织领导,协同配合,切实把此项工作抓紧､抓实､抓好｡

(二)强化部门职责

开展支付方式改革工作要按照部门职责和属地管理原则,由自治区医疗保障局牵头会同财政厅､卫生健康委等相关部门负责统筹做好全区医保支付方式改革各项工作,各地(市)医疗保障局及相关部门负责做好本地医保支付方式改革各项工作｡医疗保障部门要按照实施方案要求牵头做好支付方式改革各项工作,进一步强化医保基金预算管理总额控制,统筹支付方式改革各项具体工作,加强对医疗服务行为的考核和监管,会同卫生健康部门合理确定病种和收付费标准｡并主动协调财政､卫健､藏医医药管理局等部门抓好组织实施工作｡财政部门要进一步加强医保基金预决算管理,为支付方式改革提供经费保障和信息化建设资金支持｡卫生健康部门要加大对医疗服务行为的监管及医疗费用的控制,规范病案首页管理,实现医疗机构疾病分类编码(ICD-10)､医疗服务操作编码统一,完善临床路径管理,指导各级各类医疗卫生机构全面开展临床路径管理工作;要结合我区藏医药服务特点,配合将适合医保支付方式改革的相关藏医药项目纳入其中｡自治区深化医药卫生体制改革领导小组成员单位按照各自职能全力配合做好支付方式改革工作｡

(三)抓好工作落实

各地(市)要根据本实施方案要求,结合实际认真抓好工作落实,各地(市)及时对工作中取得的成效､经验做法进行总结,执行中出现的问题要认真研究解决和上报,确保改革任务顺利完成｡

(四)做好交流评估

加强支付方式改革成果交流,及时总结推广好的经验做法;改革过程中要确保医疗保险基金可承受､群众负担总体不增加､医疗机构有激励｡要及时开展改革效果评估,重点评估改革前后医疗费用､医疗服务数量和质量､医保待遇水平等情况,要重视支付方式改革对于特殊群体的影响,妥善做好支付方式改革的全面衔接,实现平稳过渡｡

(五)广泛开展宣传

各地(市)要广泛宣传支付方式改革政策,提高相关部门､医保经办机构､定点医药机构和广大医务人员对推进支付方式改革重要性､必要性和迫切性的认识,认真做好相关人员政策培训,提高管理能力和水平,妥善回应社会关切,争取各方理解和支持,确保顺利推进各项支付方式改革工作｡