关于印发《西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施办法(试行)》等相关配套文件的通知

藏医保办〔2021〕51号

各有关单位:

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)精神,深化医保支付方式改革,提高医疗保障基金使用效率,保障参保人员基本权益,积极稳妥做好DIP付费工作,现将《西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施办法(试行)》《西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)经办规程(试行)》《西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)监管考核办法(试行)》《西藏自治区DIP付费特病单议评审办法(试行)》印发你们,请相关单位按要求做好DIP付费工作｡工作中遇到的重大问题及时向自治区医保局报告｡

西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施办法(试行).docx

西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)经办规程(试行).docx

西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)监管考核办法(试行).docx

西藏自治区DIP付费特病单议评审办法(试行).docx

西藏自治区医疗保障局办公室

2021年12月13日

西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施办法(试行)

第一章总则

第一条为建立管用高效的医保支付方式,提升医保基金使用效率､优化医疗资源分布､提高医疗服务质量､保障群众医疗权益,根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)､《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕50号)和《关于印发<西藏自治区关于开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案>的通知》(藏医保发〔2021〕32号)等有关规定,结合西藏自治区实际,制定本办法｡

第二条按病种分值付费(以下简称“DIP”),是指利用大数据优势所建立的管理体系,发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类,在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位,并根据医疗资源消耗程度赋予分值,客观反映疾病严重程度､治疗复杂状态与临床行为规范｡在总额预算机制下,根据年度医保支付总额､医保支付比例及各定点医疗机构病例的总分值计算结算点值｡医保部门基于病种分值和结算点值形成支付标准,对定点医疗机构每一病例实现标准化支付,不再按医疗服务项目支付｡

第三条适用范围

(一)机构范围｡适用于西藏自治区开展住院业务符合DIP试点条件的所有定点医疗机构,逐步扩大到所有住院业务的定点医疗机构｡在统筹区外医疗机构异地就医的暂不纳入DIP付费范围｡

(二)病种范围｡适用于符合DIP付费要求的所有住院病种｡精神类､长期护理病例;涉及使用超高费用的耗材､药品等情况的病例;新冠病毒肺炎､大骨节病､先天性心脏病等按照国家和自治区有关规定执行,暂不纳入DIP付费范围,仍按原规定执行｡

(三)基金范围｡城镇职工纳入DIP付费的基金适用范围:城镇职工基本医疗保险统筹基金;城乡居民纳入DIP付费的基金适用范围:城乡居民基本医疗保险统筹基金｡

第四条西藏自治区DIP试点统筹区域内,参保人员在定点医疗机构发生的合规住院医疗费用,与定点医疗机构仍按照项目付费方式结算｡医保经办机构与定点医疗机构采用DIP付费方式结算｡

第五条探索开展藏医相关病种按DIP付费,逐步将临床需求大､有藏医特色的病种纳入DIP付费,合理确定病种分值,以支持藏医药发展｡

第二章预算管理

第六条医保经办机构按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则分别编制城镇职工医保､城乡居民医保年度总额预算｡综合考虑基金收入､上年度基金支出､医疗费用增长率､待遇标准等因素,合理确定DIP年度统筹基金总额预算,在DIP年度统筹基金总额预算中按一定比例提取DIP调节金｡调节金主要用于合理超支分担及防范其他重大风险等情况支出,若有结余转为下一年度DIP总额预算金额｡

第七条年度内因重大政策调整或发生影响范围较大的突发事件､自然灾害或其他不可抗力等特殊事件,导致医疗资源消耗过大,确需调整DIP统筹基金总额预算和DIP调节金时,由医保经办机构根据实际情况制定调整政策后执行｡

第三章病种分组管理

第八条在国家DIP标准病种目录库的基础上,结合定点医疗机构救治疾病特征和临床特点建立本地DIP病种主目录库,明确核心病种和综合病种｡

第九条以定点医疗机构近三年出院病案数据为基础,按照疾病的主要诊断(ICD-10前4位编码),结合手术及操作编码(ICD-9-CM-3)进行组合,综合考虑核心病种病例数累积占比设置病例数临界值,临界值以上的病种为核心病种直接纳入DIP病种目录库,临界值以下的作为综合病种按照治疗方式分保守治疗､诊断性操作､治疗性操作､相关手术再次聚类成组｡核心病种和综合病种组成本地DIP病种主目录库｡

第十条对于发生的常见､多发病例,在核心病种中选取一部分技术难度低､既往基层医疗机构就诊人次高､适宜基层定点医疗机构开展诊疗的病种作为基层病种｡

第十一条在DIP病种主目录分组共性特征的基础上,逐步探索建立反映疾病严重程度､违规行为监管等个性特征的辅助目录,形成以主目录为基础､辅助目录为修正的DIP病种目录库｡

第十二条自治区医保部门制定病种目录库调整规则,综合DIP付费运行情况､病种数量和费用､专家意见等,对DIP病种目录库进行动态调整｡DIP病种目录库原则上以一个年度为调整周期,年初调整一次,特殊情况经讨论后适时调整｡

第四章病种分值管理

第十三条通过大数据聚合和科学测算,综合每个病种近3年的住院医疗费用,去除费用极端值后,科学计算病种分值｡

(一)某病种标准分值=(某病种组合平均医疗费用÷所有出院病例平均医疗费用)×100(结果保留2位小数)｡

各病种组合内病例的平均住院医疗费用,以近3年的数据按照1:2:7加权计算所有病种费用均值｡

(二)正常病例病种分值｡指病例实际发生的住院医疗费用,在该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院医疗费用50%~200%(含)之间｡计算公式如下:

某定点医疗机构某病种分值(不含基层病种)=该病种标准分值×医疗机构调整系数(或该级别医疗机构病种系数)

(三)基层病种分值｡区基层病种的分值标准在不同等级医疗机构保持一致｡计算公式如下:

基层病种分值=该病种标准分值

第十四条系数设定｡引入医疗机构调整系数或医疗机构病种系数｡

(一)医疗机构调整系数｡综合考虑定点医疗机构级别等因素,确定医疗机构调整系数｡

(二)医疗机构病种系数｡综合考虑各级医疗机构每个病种费用因素,确定医疗机构每个病种系数｡

(三)逐步探索将病例组合指数(CMI)､临床重点专科等纳入加权系数范围,合理确定分值指标,促进医疗机构高质量发展｡

第十五条费用异常病例分值｡

(一)费用超低病例病种分值｡指病例实际发生的住院医疗费用,在该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院医疗费用50%以下｡计算公式如下:

费用超低病例病种分值=(该病例实际发生住院医疗费用/该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院医疗费用)×该病种标准分值×医疗机构调整系数(或该级别医疗机构病种系数)

(二)费用超高病例病种分值｡指病例实际发生的住院医疗费用,在该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院医疗费用2倍以上｡计算公式如下:

费用超高病例病种分值=〔(该病例实际发生住院医疗费用/该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院医疗费用-2)+1〕×该病种标准分值×医疗机构调整系数(或该级别医疗机构病种系数)

(三)定点医疗机构未按规定时间(次月15日前)上传以及因数据错误等原因导致应入组而未入组的病例,其病种分值计算公式为:某病例病种分值=该病例实际发生医疗总费用/同级别医疗机构该病种次均费用×100×80%｡

第十六条特病单议｡有涉及下列情形之一的病例,定点医疗机构可向医保经办机构提出申请,由医保经办机构组织专家评议,评议审核后确定结算方式,对疾病主要诊断､治疗方式､资源消耗等相近的同类型病例,原则上组织单议一次｡

(一)病例实际发生住院医疗费用超过该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院医疗费用5倍以上的费用异常病例,并符合以下任一条件:

1.住院天数大于该定点医疗机构上年度平均住院天数5倍以上的;

2.危急症抢救或死亡病例;

3.运用经卫生健康行政部门评审认定､公布并在区医保经办机构备案的临床新技术项目的病例;

(二)超出西藏自治区现行DIP病种目录库的病种｡

(三)自治区或地区医保经办机构核准可申请单议的其他情况｡

定点医疗机构申请上述特殊病例单议数量原则上不得超过当年本院DIP总出院病例的2‰｡

第十七条病种标准分值确定后,因医疗技术发展､国家政策调整等原因,需修改部分病种分值的,由西藏自治区医疗保障局组织专家论证后进行调整｡原则上以一个年度为调整周期,年初调整一次,极端特殊情况经论证后适时调整｡

第五章结算管理

第十八条医保经办机构与定点医疗机构按照“月预结算､年预清算､年度清算”的方式进行DIP病例医保费用结算｡

第十九条月预结算｡合理确定试点统筹区内定点医疗机构月度预算指标和月度总分值后,计算出月度预结算点值,在此基础上计算出各定点医疗机构月度预结算金额,按比例进行月预结算｡

(一)月度预结算金额｡根据当年DIP统筹基金总额预算与上年度各月住院统筹基金支出比例关系确定｡计算公式如下:

当年各月DIP统筹基金预算金额=(当年DIP统筹基金总额预算-调节金)×上年度同期实际住院统筹基金占比｡

注:上年度同期实际住院统筹基金占比=上年度当月实际发生住院统筹基金总额÷上一年度实际发生住院统筹基金总额｡

(二)月度总分值｡计算公式如下:

月度总分值=∑(月度各定点医疗机构分值)｡

(三)月度预结算点值｡计算公式如下:月度预结算点值=(该月DIP统筹基金预算金额×该月入组病例实际发生住院统筹基金占比÷该月DIP统筹基金实际报销比例)÷月度总分值｡

注:1.该月入组病例实际发生住院统筹基金占比=该月入组病例实际发生住院统筹基金÷该月纳入DIP的出院结算病例实际发生统筹基金｡

2.该月DIP统筹基金实际报销比例=该月DIP病例实际发生住院统筹基金费用÷该月DIP病例实际发生住院医疗总费用｡

(四)月度预结算费用｡月度预结算时按照DIP结算费用的10%预留质量保证金,待年度清算时按规定兑付｡计算公式如下:

该月定点医疗机构DIP统筹基金预结算费用=(该月定点医疗机构总分值×月度预结算点值-该定点医疗机构月度个人支付总费用-其他基金支出)×90%｡

当月定点医疗机构DIP入组病例实际发生统筹基金费用小于该定点医疗机构入组病例DIP统筹基金预结算费用的,按实际发生统筹基金费用的90%进行拨付｡反之按DIP统筹基金预结算费用拨付｡

第二十条年预清算｡计算定点医疗机构年度总分值,根据年度DIP统筹基金总额预算及DIP统筹基金实际报销比例确定结算点值,形成支付标准进行年预清算｡

(一)年度总分值｡计算公式如下:年度总分值=∑(年度各定点医疗机构分值)｡

(二)结算点值｡计算公式如下:

结算点值=(年度DIP统筹基金总额预算-调节金)÷DIP统筹基金实际报销比例÷年度总分值｡(结果保留2位小数)

注:DIP统筹基金实际报销比例=DIP病例实际发生住院统筹基金费用÷DIP病例实际发生住院医疗总费用｡

(三)年预清算费用｡计算公式如下:

定点医疗机构年度DIP统筹基金预清算费用=该定点医疗机构年度总分值×结算点值-该定点医疗机构个人支付总费用-其他基金支出｡(结果保留2位小数)

第二十一条年度清算｡建立“结余留用,合理超支分担”的激励和风险分担机制｡年度清算时,根据定点医疗机构当年度DIP实际统筹基金总额与年度DIP预清算费用之间的比值关系,确定定点医疗机构年度统筹基金清算费用,并根据质量保证金兑付金额､月度预结算费用､违规扣款金额等,确定年度清算总额｡

(一)清算金额

1.当比值<60%,清算金额计算公式如下:

定点医疗机构年度DIP清算金额=该定点医疗机构年度DIP病例实际住院统筹基金总额｡

2.当60%≤比值<80%,清算金额计算公式如下:

定点医疗机构年度DIP清算金额=该定点医疗机构年度DIP病例实际住院统筹基金总额+(该定点医疗机构年度DIP统筹基金预清算费用-该定点医疗机构年度DIP病例实际住院统筹基金总额)×50%｡

3.当80%≤比值≤100%,清算金额计算公式如下:

定点医疗机构年度DIP清算金额=该定点医疗机构年度DIP统筹基金预清算费用｡

4.当100%<比值≤110%,超出部分分别由DIP调剂金､定点医疗机构各承担50%,清算金额计算公式如下:

定点医疗机构年度DIP清算金额=该定点医疗机构年度DIP统筹基金预清算费用+(该定点医疗机构年度DIP病例实际住院统筹基金总额-该定点医疗机构年度DIP统筹基金预清算费用)×50%｡

5.当比值>110%,超出110%部分基金不予支付｡清算金额公式如下:

定点医疗机构年度DIP清算金额=该定点医疗机构年度DIP统筹基金预清算费用*105%｡

(二)清算总额｡计算公式为:定点医疗机构年度DIP年度清算总额=定点医疗机构年度DIP预清算金额+质量保证金兑付金额-∑定点医疗机构月度DIP统筹基金预结算费用-违规金额(结果保留2位小数)｡

第六章监督管理及协议机制

第二十二条定点医疗机构应当合理检查､合理用药(耗材)､合理治疗､合规收费,医保经办机构每月或每季度对定点医疗机构可疑违规病例进行核查,建立沟通协商和专家评议机制,确认定点医疗机构违规病例和扣款金额｡

第二十三条各定点医疗机构应按规定做好DIP管理工作,规范诊疗行为,保证医疗服务质量,引导患者合理就医｡

第二十四条定点医疗机构应当按照医保部门要求做好本院信息系统与医疗保险信息系统对接工作,及时､规范､完整､准确向医疗保险信息系统上传参保患者的就医信息｡医疗保险信息系统数据作为费用审核､月预结算､年度清算､考核及分值､系数调整的依据｡未上传参保患者就医信息的定点医疗机构将不能进行医保支付结算｡

第二十五条定点医疗机构不得分解住院､诱导住院､挂名住院､组别高套或强制要求不符合出院条件的参保患者提前出院,出现以上情形经查实后,产生的费用统筹基金不予支付,并按有关规定进行处理｡对以欺诈､伪造材料或者其他手段套取､骗取医保基金支出的,按有关规定处理｡

第二十六条医保经办机构定期组织专家对纳入DIP的费用异常偏高病例和非常见病例按一定比例抽查,进行集体评审,核定病种分值｡

第二十七条医保经办机构要认真开展日常监督考核工作,做好考核结果应用,并向定点医疗机构通报｡同时不断规范经办流程,完善服务协议,对违反协议的定点医疗机构按照相关规定严肃处理｡医疗保障行政监管部门对经办机构､定点医疗机构执行DIP情况进行监督检查｡经办规程､定点医疗机构服务协议和监管考核办法另行制定｡

第七章附则

第二十八条各试点统筹区根据工作实际和基于历史大数据分析,可对综合病种､核心病种分组例数界限;医疗机构调整系数或医疗机构病种系数;超高､超低病例病种分值标准;特议单例病种费用倍数､数量占比;月度预拨方式及比例､保证金比例;年度清算总额指标等具体参数进行适时调整完善,保障试点统筹区改革的平稳过渡和顺利实施｡

第二十九条本办法中所称的年度为自然年度,即每年的1月1日至12月31日｡

第三十条本办法自2021年12月15日起试行｡

第三十一条本办法由西藏自治区医疗保障局负责解释｡

西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)经办规程(试行)

第一章总则

第一条为进一步深化医保支付方式改革,提高医疗保障基金使用效率,保障参保人员基本权益,规范西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(以下简称“DIP”)业务经办管理,根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)的通知》《西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施办法(试行)》(以下简称“实施办法”)等文件规定,结合西藏自治区实际,制定本规程｡

第二条医疗保障经办机构(以下简称医保经办机构)与DIP付费管理的医疗机构,就参保人员住院诊疗中产生的基本医保统筹基金费用结算,适用本规程｡

第三条医保经办机构应根据相关规定加强对医疗机构的指导､监督检查和考核,督促医疗机构根据DIP付费管理要求,健全内部管理机制､完善信息系统建设､提高病案管理质量､规范诊疗服务行为､保障参保人员权益｡

第二章协议管理

第四条完善服务协议｡医保经办机构按照《医疗保障基金使用监督管理条例》(国令第735号)､《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(医保局令2号)等有关规定,完善补充协议｡DIP协议内容包括DIP数据报送､费用审核､申报结算､费用拨付､违规处理及争议处理等内容｡

第五条签订服务协议｡医保经办机构与医疗机构通过签订DIP补充服务协议,明确双方权利义务｡

第三章系统建设

第六条DIP付费系统建设｡医保经办机构通过政府采购方式引入第三方技术服务公司,开发建设DIP付费管理系统,实现DIP业务所属的数据采集及质量管理､DIP病种分组及分值赋值､定点医疗机构数据处理及医疗机构调整系数或医疗机构病种系数､病种分值计算､审核结算管理､智能监控预警等功能｡

第七条医疗机构信息系统建设｡医疗机构在医保经办机构督促下建立医院信息系统并根据DIP业务需要进行信息系统升级改造｡

第八条系统对接｡DIP付费系统通过数据接口连接医保平台,实现与核心经办系统双向对接｡医疗机构通过DIP信息系统平台查看病种入组､病种分值､结算费用等信息｡

第四章数据采集

第九条数据内容｡医疗机构按规定上传医疗保障基金结算清单,包括住院服务的诊疗信息､费用信息等｡

第十条数据标准｡医疗机构认真执行《医疗保障基金结算清单填写规范》,疾病诊断编码和手术操作代码为《医疗保障疾病诊断分类及代码(2.0版)》和《医疗保障手术操作分类与编码(2.0版)》,自行完成内部疾病诊断编码和手术操作代码与医保版本的映射｡

第十一条采集要求｡医疗机构按照数据内容､标准及规定的传送时限将数据传送至医保核心经办系统,并保证数据报送的及时性､完整性､合理性和规范性｡

第十二条数据审核｡医保经办机构对采集数据进行审核,针对诊断和手术操作存在的问题数据及时反馈医疗机构修正并重传(仅限于修正疾病诊断及手术操作编码,如果其他基本信息有误需重新上传医疗保障基金结算清单),同时建立数据质量评价管理机制,监管和评估医疗机构数据质量｡

第五章预算管理

第十三条医保经办机构按照上年度住院医保基金预算实际执行情况,结合近三年住院医保基金支出平均增长率等因素,确定当年度DIP住院医保基金预算总额｡

第十四条在DIP年度统筹基金总额预算中按比例提取DIP调节金,主要用于调剂合理超支分担部分及防范其他重大风险｡

第十五条年度内发生重大政策调整､影响范围较大的突发事件､自然灾害或其他不可抗力等特殊事件,导致医疗资源消耗过大,确需调整DIP统筹基金总额预算和DIP调节金时,由医保部门根据实际情况制定调整政策后执行｡

第六章病种分值点值确定

第十六条按照《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》相关技术标准,以定点医疗机构近三年出院病案数据为基础,结合大数据分析和专家论证,确定我区DIP病种目录库｡

第十七条根据医疗机构核心病种､综合病种分值､偏差病例校准分值､特殊病例评议后分值,定点医疗机构调整系数(或医疗机构病种系数)确定病种总分值｡

第十八条新增并纳入DIP协议管理的医疗机构,病种系数取当年相应等级医疗机构病种系数｡定点医疗机构因等级变更需要调整病种系数的,应在等级变更后30日内向区医保经办机构申请,医保经办机构组织论证后予以调整｡

第十九条分值点值确定｡以统筹区为单位,将区域内住院平均医疗费用或基准病种的次均医疗费用作为基准,计算各病种的分值｡在总额预算下,根据年度医保支出､医保支付比例及各定点医疗机构病例的总分值,计算点值｡

第二十条DIP实施过程中,点值分值信息公平对称｡

第七章结算管理

第二十一条医保经办机构按《实施办法》对定点医疗机构实行月度预结算､年预清算和年度清算｡

第二十二条月度预结算流程

合理确定定点医疗机构入组病例月度预算指标和月度总分值后,计算出月度预结算点值,在此基础上计算出各定点医疗机构月度预结算金额,按比例进行月预结算｡

特病单议病例于专家评审当月根据评审结果进行月预结算;未入组病例不纳入月预结算｡

(一)数据上传审核(次月15日前完成)

一是定点医疗机构在参保人员出院结算后5个工作日内上传医保结算清单数据;二是医保经办机构在次月15日前对已上传的医保结算清单数据进行审核､反馈｡

(二)预结算数据核对(次月20日前完成)

DIP信息系统根据预算分值点值等指标计算预结算费用,并将预结算数据推送给核心经办系统,与核心经办系统就结算数据等进行双方对账｡若双方对账存在不平现象,则双方线下处理;若双方对账通过,则由核心经办系统将预结算数据推送医疗机构并与医疗机构进行对账,若双方对账通过,则由医保经办机构向医疗机构拨付基金;若双方对账存在不平现象,则双方线下处理｡

(三)预结算基金拨付(次月25日前完成)

一是完成当月月度预结算应付款项的数据汇总工作,汇总的数据提交给财务部门;二是完成月度预结算应付款项的拨付｡

第二十三条特病单议结算

(一)单议申报｡定点医疗机构收到医保经办机构反馈的结算数据后,针对符合特病单议条件的病例在每月15日前通过DIP平台完成上月单议病例申报｡

(二)单议评议｡医保经办机构每季度第一个月对上季度申报的单议病例,组织专家进行评议,确定单议病例的结算方式,并将评议结果录入DIP平台,定点医疗机构可通过DIP平台查看评议结果｡

(三)单议结算｡医保经办机构于专家评审当月根据评议结果进行月预结算,并纳入年度清算｡

第二十四条年预清算流程

预清算年度为每年1月1日至当年12月31日｡

(一)数据准备(1月-2月)

一是向定点医疗机构发出年度清算工作通知,各定点医疗机构完成DIP业务的医保结算清单数据上传工作;二是医保经办机构对定点医疗机构上传的医保结算清单等数据进行核查;三是汇总定点医疗机构清算年度综合考核情况､定点医疗机构违规情况;四是按规定汇总清算年度各定点医疗机构DIP总分值｡

(二)年预清算(2月底前完成)

根据DIP基金总额预算､医疗机构年度分值､分值结算点值等,形成定点医疗机构年度预清算数据,跨年住院病例不纳入本年度DIP清算范围｡

第二十五条年度清算流程

(一)数据核对(2月底前完成)

通过DIP信息平台,医保经办机构将DIP预清算数据反馈给定点医疗机构核对,核对流程同月预结算对账流程｡

(二)确定清算结果(3月底前完成)

清算总额计算公式为:

定点医疗机构年度DIP清算总额=定点医疗机构年度DIP清算金额+质量保证金兑付金额-∑定点医疗机构月度DIP统筹基金预结算费用-违规金额(结果保留2位小数)｡

(三)基金拨付(3月底前完成)

根据清算总额完成基金拨付或清退工作｡

第八章稽核检查

第二十六条采用日常稽核和专项检查的方式,线上､线下相结合,引入社会监督等途径重点对编码套高､低标入院､二次入院､超长住院､推诿病人等违规行为进行查处｡稽核工作可委托符合条件的第三方机构完成｡

第二十七条定点医疗机构可在收到稽核发现问题后7个工作日内向医保经办机构进行申诉,逾期视为无异议｡医保经办机构受理后,于30个工作日内反馈申诉处理意见｡

第二十八条违规处理｡对上述违规行为,按《医疗保障基金使用监督管理条例》(国令第735号)､《西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)监管考核办法》及《西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)补充协议》等规定进行处理｡

第九章考核评价

第二十九条为保障DIP付费可持续运行,将采取日常监测与定期考核相结合的形式,通过住院管理､病案抽査､日常稽査､投诉处理､群众评价等多渠道多方式,对医疗机构全年的医疗保险工作进行客观､公正､全面的评价｡对于提供规范､合理医疗服务的医疗机构,建立激励机制｡对违规或过度医疗的医疗机构,经查实后,按《西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)监管考核办法》和服务协议进行相应处理｡

第三十条质量保证金｡年度结束后,医保经办机构按照《西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)监管考核办法》完成对定点医疗机构的考核,根据考核结果在年度清算时兑付质量保证金｡

第十章协商谈判与争议处理

第三十一条引入专家谈判机制,与定点医疗机构进行协商谈判,有效解决争议问题｡

第三十二条争议处理原则｡应根据公平公正､客观合理､多方参与､及时处理的原则｡

第三十三条争议处理流程

(一)提出申诉｡定点医疗机构以书面形式向医保经办机构提出申诉｡

(二)受理申诉｡医保经办机构对申诉材料进行审核,15个工作日内向医疗机构作出是否受理的书面通知｡

(三)组织专家评判｡对于确需专家参与评判的争议内容,在申诉受理后30个工作日内,医保经办机构组织专家对争议问题进行评判｡

(四)处理意见反馈｡医保经办机构对于能明确答复的或经专家评判后形成的评审意见,在15个工作日内反馈至定点医疗机构｡

(五)争议结案归档｡医保经办机构将争议处理材料按档案管理办法及时归档｡医疗机构对争议处理意见不服的可以申请行政复议｡

第十一章附则

第三十四条本规程自2021年12月15日起试行,根据工作需要适时修改完善｡国家､自治区有新规定的从其规定｡

第三十五条本规程由西藏自治区医保经办机构负责解释｡

西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)监管考核办法(试行)

为建立城镇职工､城乡居民基本医疗保险DIP付费监管考核制度,发挥医保资金导向作用,引导定点医疗机构合理诊疗,控制医疗费用不合理增长,提高医疗服务水平,保障参保人员利益｡根据《医疗保障基金使用监督管理条例》(国令第735号)､《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)､《西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施办法(试行)》等文件精神,结合西藏自治区实际,制定本办法｡

一､考核主体和对象

(一)监管考核主体｡医保经办机构为监管考核主体,负责辖区内DIP支付方式改革的运行监督,同时负责对各定点医疗机构的住院病例进行审核,并根据考核办法进行考核评估工作｡

(二)监管考核对象｡全自治区开展DIP付费的协议医疗机构｡

二､监管考核方式

监管考核以基于大数据分析为主,结合客观资料分析､查阅､复核､随访等过程评价｡监管考核设置相关指标,重点监管医保结算清单合规性､编码套高､低标入院､二次入院､超长住院等违规行为｡采用日常考核与定期考核有机结合｡

(一)日常考核(占年度考核得分的50%)｡医保经办机构每月抽取定点医疗机构不少于10%的病历进行考核｡通过智能审核监控系统,审核医疗机构上传数据,对智能审核可疑数据进行人工抽审｡

(二)定期考核(占年度考核得分的50%)｡由医保经办机构组织人员全面实施考核｡原则上每年度开展一次,次年4月底前完成上年度医疗机构DIP付费情况的考核｡

三､考核评分指标

(一)组织管理和制度建设:包括组织保障､病案管理､临床路径管理､成本核算管理､绩效考核等配套制度建设､数据信息审核机制建立等｡

(二)医保结算清单质量:包括医保结算清单的完整性､主要诊断选择合理性､医疗费用结算的准确率等｡

(三)医疗行为:包括非计划二次入院､低标入院､超长住院､平均住院日等｡

(四)服务能力:包括住院服务量､重症患者占比等｡

(五)费用控制:包括与按项目付费的总费用增长率(门诊和住院)､总人次增长率(门诊和住院)､人次人头比(住院)､参保患者自付自费占比､住院天数等｡

(六)患者满意度:根据调查问卷调查患者对医疗行为和医疗质量的满意度｡

(七)加分指标项:为建立考核激励机制,鼓励医疗机构提高医疗服务能力建设,设置CMI值､病案首页合规性､年度实际报销比例､院内组织DIP相关培训等加分指标项｡当考核总分大于100分的,以100分计算｡

考核评分标准见附件《西藏自治区DIP付费医疗机构监管考核评分表》

四､评分结果应用

对DIP定点医疗机构考核坚持“考核和付费”相结合的办法,建立监管结果与质量保证金兑付､病种分值年度清算挂钩机制｡

(一)质量保证金兑付｡医保经办机构根据年度考核结果兑付医疗机构质量保证金｡质量保证金兑付比例具体标准:考核得分≥90,兑付比例为100%;60≤得分<90,兑付比例按实际考核得分/100*100%;年度考核得分<60,不予兑付｡

(二)病种分值年度清算｡根据《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》等监管考核规定,对于经查实的以下违规行为,在扣除年度考核得分的同时,将在年度清算时予以扣减分值,且违规病例费用不得以其他任何形式给予基金拨付｡

1.编码套高｡经查实编码套高的病例,按该病例套高后的分值予以扣除,并处以2-5倍违约分值扣减｡

2.非计划二次入院｡同一参保人员同一病种15天内再次入院,重点考核7天内再入院,确定为非计划二次入院的,当次住院分值不予计算,并处以1-2倍违约分值扣减(除肿瘤需要定期放､化疗计划再入院及其他特殊情形)｡

3.低标入院｡将可以经门诊治疗不需住院的病人收治入院的,当次住院分值不予计算,并处以1-2倍违约分值扣减｡

医疗机构在为没有达到出院标准的参保人员办理转诊转院时,应选择“转院”(不应选择“出院”);若选择“出院”,而同一参保人员因同一疾病同一诊断3天之内再次发生入院的,将对医院按照“二次入院”或“低标入院”进行处理｡

4.超长住院｡超出区域内同病种平均住院日1倍及以上的为超长住院病例(康复类等经专家评议特殊病例的除外),经查实确为超长住院病例的,当次住院分值不予计算,并处以1-2倍违约分值扣减｡

上述违规行为构成行政违法的,将移送医疗保障行政监督部门;构成违法犯罪的,将移送司法机关,依法追究刑事责任｡

五､办法试行日期

本办法自2021年12月15日起试行,根据工作需要适时修改完善｡

西藏自治区DIP付费医疗机构监管考核评分表

西藏自治区DIP付费特病单议评审办法(试行)

为支持医疗机构开展新技术､新项目,规范特殊病例单议的申请和评审,保障特殊病例分值认定的合理性,鼓励定点医疗机构收治疑难重症患者,提升医疗服务能力,根据《西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施办法(试行)》有关规定,制定本办法｡

一､适用范围

(一)实际发生住院医疗总费用超过该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院医疗费用5倍以上的费用异常病例,并符合以下任一条件:

1.住院天数明显大于该定点医疗机构上年度平均住院天数的;

2.危急症抢救或死亡病例;

3.运用经卫生健康行政部门评审认定､公布并在区医保经办机构备案的临床新技术项目的病例;

(二)超出自治区现行DIP病种目录库的病种｡

(三)区医保经办机构核准可申请单议的其他情况｡

二､申请流程及提交材料

(一)申请流程:定点医疗机构收到医保经办机构反馈的结算数据后,针对符合特病单议条件的病例在每月15日前通过DIP平台完成上月单议病例申报,逾期不予受理｡申请时,定点医疗机构一并提供佐证材料,不能提供的视为无效申请｡

(二)提交材料:

1.《西藏自治区DIP付费特例单议申请明细表》(系统上传提交)

2.电子病历(系统上传)

3.纸质病历(按要求送到指定地点)

三､评审组织及规则

(一)特例单议评审由区医保经办机构牵头组织,从定点医疗机构中抽调相关专家组成评审小组进行评审｡

(二)每次评审小组专家由三人或以上组成(单数)｡

(三)评审时实行专家回避制,即被评审机构的专家不得参与本机构病例的评审｡

(四)评审可根据申请病例数量采取不定期或定期方式组织专家评审｡

(五)参与评审的专家书面签字确认｡

四､评审程序

(一)初审:经办机构于医疗机构上传申请后的三个工作日内(节假日顺延)在DIP付费系统完成对上一结算周期内特例单议的初审工作,并进行病例数量的统计和分类｡

(二)病例评审:特病单议以季度为一个评审周期｡每季度第一个月15日前,由经办机构委托的第三方DIP项目组完成上一季度单议病例收集,并梳理汇总相应佐证材料,定点医疗机构必要时配合提供补充资料｡专家评审结果经专家组成员签名确认后由经办机构及时公示,并按DIP付费方式结算,且不再接受申诉｡

五､评审及打分

(一)定性评审

1.分解住院

2.低标准住院

3.病案首页主诊断升级

4.高套分值

5.手术操作编码错误

属于上述情形之一的,本病例打0分｡

(二)定量评审

1.总体方案合理性(包括:疗效欠佳,病情反复或恶化,手术前等待时间过长,出现病情变化未及时转科,治疗导致疗程过长,发生医疗差错,治疗方案不正确或不规范｡)0-40分;

2.用药方案合理性0-15分;

3.检验检查合理性0-15分;

4.治疗方案合理性0-15分;

5.费用合理性0-15分;

(三)分值计算

评审后病例标准分值=住院合理费用*评审总分%÷基准费用*基准分值

六､其他事项

(一)定点医疗机构提交申请前应组织院内各部门对病例的用药合理性､检查合理性和收费合理性､编码准确性等进行核查,如因报送材料不全,影响特例单议审定的,由医疗机构自行承担责任｡

(二)对于因使用选择性､特需医疗服务产生的超高费用及耗材､药品超限价部分的不合规费用,应在医疗总费用中予以扣除｡

(三)评审完成后,经办机构应在DIP付费系统及时反馈和公示｡

(四)评审结束后,应形成评审会议纪要和评审结果,并完成评审病例的分值计算;参与评审的每位专家需书面签字确认,相关资料予以存档｡

(五)对评审结论原则上不再接受申诉｡

特例单议专家评审打分表