邯郸市医保局推动DRG付费改革试点工作取得扎实成效

来源:河北省医疗保障局日期:2021-12-28

今年以来,邯郸市医保局按照“顶层设计､模拟测试､实际付费”的总体思路,稳步推进DRG付费改革,圆满完成国家试点任务｡2021年12月9日,邯郸市入选全国DRG付费示范点城市｡

一､夯基垒台,做优顶层设计｡邯郸市DRG付费改革伊始,把握“三个坚持”,注重“三个强化”,精心谋篇布局,夯实工作基础｡“三个坚持”即:坚持医保主导｡结合外地调研及邯郸实际,确定DRG付费改革工作由医保自己主导,并制定了配套工作推进方案｡坚持专家支撑｡建立咨询专家､质量控制､病案编码､信息化平台建设､权重与费率测算调整等五个团队,邀请国家医保局DRG专家团队30余名专家指导工作｡坚持博采众长｡注重听取各个技术支持团队的意见,积极协作､同向发力,努力实现1+1>2的最佳效果｡“三个强化”即:强化专业素质｡先后赴国家试点城市学习调研,邀请国内DRG专家授课,明晰工作定位,提升专业素质,增强医疗机构内生动力｡强化重点推动｡将提高医保病人病案质量作为重中之重,完成了全市二级及以上公立综合医疗机构既往三年的历史病案数据的采集､清洗､入库和分组｡强化自主创新｡搭建DRG支付管理平台,完成医疗机构信息系统接口改造,确定权重､费率测算,实现DRG试点从国家到地方系统落地｡

二､精准施策,蹄疾步稳推进｡一是对接标准,完善政策｡执行国家标准,按国家局信息业务规范上传医保结算清单,使用国家规定的15项业务标准,实现试点医院DRG支付数据持续实时上报;制定了《邯郸市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费审核监管办法(试行)》《邯郸市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费结算管理办法(试行)》等配套政策｡二是稳步推进,跟踪问效｡2020年7月1日零时,DRG支付管理平台正式上线运行,同时实现了医保结算清单的标准落地｡邯郸市中心医院､第一医院､河北工程大学附属医院､华北医疗健康集团峰峰总医院4家三甲医院成为首批DRG上线运行医院｡三是组织谈判,调整权重｡按照CHS-DRG细分组1.1版的标准,结合三年历史数据测算基础权重,搭建谈判平台,通过本地临床专家自行博弈的方式,先后于2020年初､2020年12月､2021年12月组织开展了三次DRG权重协商谈判｡2021年12月的协商谈判结果用于2022年的支付方案｡通过谈判,对73个组权重做出了调整,其中内科组总权重上调2.06%,外科组与操作组总权重分别上调了1.86%与7.43%;伴有重要合并症与伴随病的病组总权重上调5.14%,不伴有合并症与伴随病的轻症病组总权重下调1.54%｡

三､建章立制,完善制度机制｡一是建立多层次多家度沟通协调机制｡DRG试点工作开展以来,邯郸市局主要负责同志与医疗机构主要负责同志定期召开会议,确保工作方向的一致性､协同性｡二是建立医疗机构绩效管理协调机制｡加强与4家试点医疗机构的协调联动,围绕促进医疗机构提升服务能力､提高服务效率､合理控制资源消耗等方面,制定全方位､多纬度的考核体系｡三是建立DRG权重谈判机制｡通过搭建谈判平台､制定专家遴选原则､谈判现场纪律､谈判边界､谈判流程等四个方面需各方共同遵守的规则,确保谈判结果必须在专业人士之间通过博弈产生｡权重谈判机制的形成,有效避免了“外行指挥内行”的问题,在确保谈判结果科学准确的同时,也提升了医疗机构､医务工作者的被尊重感和参与度｡

四､积厚成势,改革成效明显｡一是控费提效作用初现｡今年9月四家试点医院的住院医疗服务总费用为2.81亿元,较8月总费用降低0.15亿元,降幅5.12%,较去年同期总费用降低0.11亿元,降幅3.85%;医保基金支付总额为1.6亿元,较8月减少0.06亿元,降幅3.79%,较去年同期减少0.13亿元,降幅7.3%｡二是支付方案基本合理｡今年9月,在国家医保局发布的《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案(1.1版)》的基础上,对CHS-DRG细分组方案进行调整,共新增细分组31组,在原细分组基础上减少38组,最终确定分组方案为621组(不含QY及000组)｡三是轻症下沉初露端倪｡今年9月四家试点医院的住院月结算人次为15719例,较8月减少1722例,其中轻症患者减少约322人次,较去年同期轻症患者减少约216人次｡四是费用结构逐步改善｡通过今年运行数据分析,医疗费用最大的结构性变化体现在医技费用占比的下降,较去年份下降0.3%｡