关于印发忻州市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费改革实施方案的通知

忻政办发[2021]85号

忻州市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费改革工作实施方案

为贯彻落实省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（晋发〔2020〕17号）和全省医改电视电话会议精神，按照省医保局办公室《关于吕梁、忻州、朔州三市开展医保付费方式改革试点的批复》（晋医保办函〔2021〕11号）要求，为持续推进我市医保付费方式改革，提升医保治理现代化水平，结合实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，以人民健康为中心，发挥医保基金战略性购买作用，更好地依托定点医疗机构为参保人提供合理、质优的医疗服务，增强群众对健康服务的获得感、幸福感、安全感，提高医保基金使用绩效，提升医保精细化管理服务水平。

（二）工作目标

在市政府领导统筹和省医保局指导支持下，在全市定点医疗机构开展“区域点数法总额预算和按病种分值付费”试点工作，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实施基金收支预算管理、医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合医保付费方式，促进医疗资源合理配置、医疗服务科学协作、有序竞争，进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理上涨，加强成本管控，提高医保基金使用效率，更好地保障参保群众基本医疗权益，确保医保基金安全可持续运行。

（三）基本原则

1.坚持总额预算、协同推进。以总额预算为前提，将“区域点数法总额预算和按病种分值付费”改革作为重点工作，把点数法和区域总额预算相结合，推行住院以按病种分值付费为主的多元复合医保支付方式；同时，建立健全医保经办机构与医疗机构间协商谈判机制和医疗机构激励约束机制，促进医疗资源合理配置、高效利用，提高医疗机构医疗服务绩效。

2.坚持公开协商、统一规范。以全市医保数据为基础，坚持标准公开、路径公开、培训公开、专家库公开、资金管理公开，根据医疗机构运行情况，结合大数据法则，按照国家统一确定的“区域点数法总额预算和按病种分值付费”病种目录库和相关技术规范标准，进行本地化调整，基于历史医疗费用和成本合理测算；同时，建立健全会商协调机制，兼顾“医、保、患”三方利益，科学合理确定医保付费结算标准和规则，为按病种分值付费改革和医保精细化管理服务奠定基础。

3.坚持整合资源、互通共享。充分调动各方积极性、创造性，汇聚整合各方优势资源，互联互通，共建共享，结合我市实际情况，引入第三方机构共同参与，积极稳妥推行“区域点数法总额预算和按病种分值付费”支付方式改革。

二、工作任务

（一）摸底调查与方案拟定（2021年9月）。完成定点医疗机构临床路径应用、病案首页数据质量、编码技术人员配备、信息支撑能力等的调查摸底，科学评估实施“区域点数法总额预算和按病种分值付费”基础条件；同时，制定试点工作方案、成立试点领导组、工作小组等组织机构。（各县〈市、区〉人民政府，市医保局、市卫健委、市医保中心，各相关定点医疗机构）

（二）数据采集、清洗及组织培训（2021年9月—11月）。采集二级及以上定点医疗机构2018年—2020年住院病案首页数据和医疗费用结算等数据，按照规范要求对数据进行清洗整理；同时，分期分批组织市、县（市、区）医保局、医保经办机构、定点医疗机构等业务人员开展相关工作培训。（各县〈市、区〉人民政府，市医保局、市卫健委、市医保中心，各相关定点医疗机构）

（三）综合管理平台建设与病案数据质量评估修正（2021年11月—12月）。建设“区域点数法总额预算和按病种分值付费”综合管理平台，按照国家统一编码规范标准，对编码进行统一匹配维护；按照医保结算清单以及医保费用明细等数据，统一采集规范，同步开展多系统平台之间联调测试，完成系统联调布署。组织专家团队对定点医疗机构上报数据进行质量审核评估修正。（各县〈市、区〉人民政府，市医保局、市卫健委、市医保中心，各相关定点医疗机构）

（四）病种分组与调整（2021年12月—2022年1月）。以国家统一制定的病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准为基础，按照统一组合规则，将历史病例进行分组并加以分析，与医疗机构对分组数据进行反馈与沟通，根据各医疗机构的类别、级别、专科特色以及就诊人群等特点对分组进行本地化调整，完成本地病种分值目录核心病种与综合病种库的建立。（各县〈市、区〉人民政府，市医保局、市卫健委、市医保中心，各相关定点医疗机构）

（五）病种分值测算与协商（2022年1月—2月）。完成病种分值测算、反馈沟通及确认工作。根据分组结果及费用结算信息确定病种分值，对2018年—2020年的数据计算病种分值，并与当年基金收支政策和病种特征进行校对性分析和调整，与医疗机构进行反馈沟通优化分值，最终确认病种分值。（各县〈市、区〉人民政府，市医保局、市卫健委、市医保中心，各相关定点医疗机构）

（六）基金分配与支付标准确定（2022年1月—2月）。拟定“区域点数法总额预算和按病种分值付费”暂行办法。根据前三年医保基金总额支出情况、病案和结算信息分析情况以及费用合理增长情况，确定年度“按病种分值付费”基金支付预算总额与病种分值付费标准；并根据医院各病种医疗费用情况和占比，确定医院的年度“按病种分值付费”支付预算指标。（各县〈市、区〉人民政府，市医保局、市卫健委、市财政局、市医保中心，各相关定点医疗机构）

（七）模拟付费试运行（2022年3月—4月）。完成医院信息化改造，完成“区域点数法总额预算和按病种分值付费”综合管理平台与医保经办信息系统对接，启动模拟付费；同时与现行医保付费结算并行比较，定期组织开展运行评估，逐步调整完善。（各县〈市、区〉人民政府，市医保局、市卫健委、市医保中心，各试点定点医疗机构）

（八）政策制定与协议签署并正式付费上线（2022年5月—6月）。综合前期模拟运行情况，调整完善分组规则、支付标准，制定配套付费结算办法、绩效考核等各项政策文件，签署定点医疗机构“区域点数法总额预算和按病种分值付费”支付服务协议；完善“区域点数法总额预算和按病种分值付费”支付办法等制度并进行宣导培训。上报省医保局评估备案后，在有住院业务的定点医疗机构正式上线运行，全面启动实施“区域点数法总额预算和按病种分值付费”支付工作。（各县〈市、区〉人民政府，市医保局、市卫健委、市财政局、市医保中心，各相关定点医疗机构）

三、工作要求

（一）加强组织领导。为统筹协调试点工作稳妥、有序推进，市政府决定成立忻州市“区域点数法总额预算和按病种分值付费”试点工作领导组（以下简称市领导组）。各成员单位要统一认识、统一思想，从深化我市医药卫生体制改革的大局出发，把试点工作摆上重要议事日程，切实加强组织领导、确定专人具体负责，确保试点工作顺利推进。

（二）落实工作职责。各相关部门要明确目标任务和工作职责，按照时间进度要求，进行细化分解，确保任务、责任落实到人；同时要加强协作配合，形成有效的工作合力。

（三）加强监督指导。市领导组将组织对各成员单位的工作开展情况进行监督指导，对各相关定点医疗机构的工作情况进行考核，并建立工作奖惩制度，督促各项工作落实到位。

（四）强化队伍建设。各相关部门要注重各项人才队伍建设，切实加强专业管理人才的引进与培训工作，提高业务管理能力。特别是各定点医疗机构要按照“区域点数法总额预算和按病种分值付费”试点工作要求，加强编码员等人才队伍建设，提升病案质控及医保精细化管理水平。

四、工作机制

（一）联席会议制度

由市领导组办公室牵头，组织医保、卫健、财政、医疗机构、第三方机构等单位定期召开月度联席会议，研究解决试点工作中遇到的问题，重大事项、重要问题及时提交市领导组研究解决。

（二）调研评估机制

对接省医保局开展评估工作，同时组织有关专家对我市试点工作进行第三方评估，总结试点问题，完善工作机制；适时组织有关人员前往其他试点城市进行学习交流和工作调研。

（三）本地专家库建设

组织我市医疗机构临床专家、病案管理专家、科研院校专家教授等，组建本地专家库，对我市“区域点数法总额预算和按病种分值付费”试点工作进行专业指导，与省级专家开展专业交流，开展各类专项培训、与医疗机构的协商谈判等工作。

（四）第三方技术支持参与

引入第三方服务机构参与试点工作，在“区域点数法总额预算和按病种分值付费”试点工作经费中列支相关费用，由第三方单位提供专业人员以及专业技术、软件系统等技术服务。

附件：1.忻州市“区域点数法总额预算和按病种分值付费”试点工作领导组

2.忻州市“区域点数法总额预算和按病种分值付费”试点工作职能部门职责分工

附件1：忻州市基本医疗保险“区域点数法总额预算和按病种分值付费”改革工作领导组

组长：贾玲香 市政府副市长

副组长：张建平 市政府督查专员

赵力军 市医保局局长

居清平 市卫健委主任

赵志伟 市财政局局长

成员：杜补和 市医保局副局长

安美琴 市卫健委副主任

杨国华 市财政局一级调研员

冀素珍 市医保中心主任

李鹏飞 市人民医院院长

俞立进 市中医医院院长

工作职责：认真学习国家、省关于“区域点数法总额预算和按病种分值付费”改革工作相关方针政策；积极稳健推进全市“区域点数法总额预算和按病种分值付费”改革工作；负责落实“区域点数法总额预算和按病种分值付费”招标采购DIP软硬件所需专项资金和工作经费；研究解决试点工作中遇到的重大事项、重要问题。

领导组下设办公室，办公室设在市医保局。办公室主任:赵力军（兼）。

附件2：忻州市基本医疗保险“区域点数法总额预算和按病种分值付费”改革工作职能部门职责分工

市医保局：牵头“区域点数法总额预算和按病种分值付费”试点工作，负责落实专项资金申请，拟定出台按“区域点数法总额预算和按病种分值付费”医保付费等政策文件，指导市、县医保经办机构开展“区域点数法总额预算和按病种分值付费”项目的组织实施等日常工作。

市卫健委：负责做好项目开展过程中定点医疗机构数据质控管理及采集等工作，加强临床路径管理、开展数据质量评估，督促各相关定点医疗机构按时完成信息化和标准化改造，确保数据上传的准确性、真实性、及时性。

市财政局：根据医保政策安排本级并统筹各级财政补助资金；联合医保部门组织做好试点改革中各项医保基金的预决算工作；保障“区域点数法总额预算和按病种分值付费”改革试点工作经费。

市医保中心：按照市医保局要求，负责稳步推进各项工作。统筹安排定点医疗机构进行数据上报、协调各业务部门进行项目的讨论与评审、保障信息技术实施的整体质量、完成国家及省对项目的业务和监管要求等工作。

各相关定点医疗机构：负责成立本医院试点工作领导组，组织医保、病案、信息等科室做好相关工作；按照要求上传历史病案首页数据，按时完成HIS系统改造与病案数据库维护；积极参加“区域点数法总额预算和按病种分值付费”业务培训，结合自身实际，加快启动、推进院内按病种分值付费工作；对病种分值及支付标准测算等结果及时反馈意见，全力配合试点工作实施。

中标软件公司：负责全面配合进行支付标准制定、基金分配预算测算、协商谈判等工作；协助起草“区域点数法总额预算和按病种分值付费”试点工作相关政策、开展本地专家队伍建设和相关培训；负责“区域点数法总额预算和按病种分值付费”综合管理平台中数据采集、数据质控、病种分组、分值测算、结算以及绩效考核各功能模块建设；完成信息系统部署与联调；提供专业人才和相关技术服务。