四川省医疗保障局关于政协四川省第十二届委员会第四次会议第0814号提案答复的函

时间:2021-10-09

吴节委员:

您提出的《关于完善我省医保支持分级诊疗体系的政策建议》(第0814号提案)收悉,按照提案办理要求,我局及时商请省卫健委､省中医药局提出了相关意见建议,现一并答复如下｡

一､关于第1点政策建议“进一步完善门诊统筹和报销政策｡改革医保个人账户,全面建立门诊统筹和报销制度,鼓励患者多利用门诊服务,少利用住院服务｡门诊报销严格限制在基层医疗卫生机构｡逐步将门诊统筹基金以按人头打包付费的方式支付家庭医生签约服务,并制定相应的门诊待遇清单等,提高居民对于基层首诊的依从性”｡

一是完善门诊统筹报销制度｡近年来,我们持续完善城乡居民医保门诊统筹报销､职工医保和居民医保门诊特殊疾病保障,2021年4月,国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号),目前正按要求制定我省的实施办法｡二是鼓励患者多利用门诊服务｡我省规定:“普通门诊统筹的定点医疗机构原则上在基层医疗卫生机构中确定,鼓励参保人员在社区就医”｡三是探索家庭医生签约服务医保支付政策｡当前,全国各地对家庭医生服务主要由公共卫生经费支付｡据了解,我省各地医保对家庭医生签约服务普遍支付3元左右,2020年6月,我省在推进紧密型县域医共体医保改革中,提出鼓励在医共体先行探索建立家庭医生医保签约服务包,结合现有的门诊统筹､门诊特殊疾病､一般诊疗费,以及高血压､糖尿病门诊保障政策开展家庭医生的签约服务工作,统筹解决资金来源问题,推进医疗服务和资金下沉｡

下一步,我们将按照国家《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》部署加快我省基本医保门诊共济保障机制建设,推动各地在紧密型县域医共体开展家庭医生医保签约服务包医保支付,推动基层做大做强做实家庭医生签约服务｡

二､关于第2点政策建议“进一步深化医保支付机制改革｡完善医保基金收支管理,合理控制医保基金节约,建立医疗机构医保总额调剂机制,以收治疑难疾病､大病占比等合理确定大型医院医保总额｡全面推开按疾病诊断相关分组(DRG)､按病种分值付费(DIP),对大型医疗机构收治常见病､多发病､慢性病患者显著降低报销比例或不予报销,引导大型医院专注救治疑难杂症和危急重症患者,将急性病､术后恢复期及重症稳定期患者转诊至下级医疗机构｡放宽或取消对基层医疗机构医保报销总额限制,提高基层医疗卫生机构报销比例,优化调整基层医疗服务价格体系｡对符合“五统一”条件的紧密型县域医共体全面实施“一个总额付费､结余留用”,对县域内患者在医共体外就诊发生的医保费用,从医保基金总额中予以扣除,促进牵头医院积极提升能力､改善服务,将患者尽量留在县域就诊”｡

一是以支付方式改革为杠杆推动分级诊疗｡近年来,我省大力推进医保支付方式改革,全省22个统筹区已有18个开展支付方式改革｡2021年5月,省医保局､财政厅､省卫健康委出台了《关于推广按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费的实施意见》,提出适度提高危急重症､高精尖医疗技术的调整系数,鼓励大型医疗机构收治疑难疾病､大病,对常见病､多发病诊治的调整系数逐步趋同,实现同级同病同效同价,将有效引导大型医院将急性病､术后恢复期及危急症稳定期患者转诊至下级医疗机构｡

二是实施更科学有效的总额控制｡随着DRG付费改革的实施,对单家医疗机构实行总额控制将转变为对区域医疗机构的总额预算,对基层医疗机构不再简单限制医保报销总额,转为对病种(组)实施打包付费,将显著提升医保､医疗机构的精细化管理水平,有助于实现“医患保”三方共赢｡下一步,省医保局将《关于做好两项改革“后半篇”文章增强基层医疗卫生服务能力专项工作方案》要求,督促指导各地医保局采取措施落实县域内基本医保基金对乡村医疗卫生机构的年度支出总额不得低于调整前的水平的工作要求,并根据调整后机构床位､服务人口规模增加等因素适当提高｡

三是优化调整医疗服务价格｡从2018年我省在全国率先实施公立医院取消医用耗材加成改革开始,全省各地同步开展了辖区内公立医院相关医疗服务项目价格调整,2020年医疗服务收入占比提高到31.56%,较2015年增长3.1个百分点｡

四是推进紧密型县域医共体实施“一个总额付费､结余留用”｡2020年6月,省医保局会同财政厅､省卫健委､人社厅出台了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的意见(试行)》(川医保发〔2020〕11号)提出:“对实现了人员管理､信息系统等“五统一”的医共体可实行“一个总额付费､结余留用､超支不补”医保管理改革,辖区参保患者域外就医医保支付费用应包括在总额内”赋予参保人用脚投票的权力,将促进牵头医院提升能力水平,吸进患者就近县域内就医｡

下一步,我们将持续深化医保支付方式改革,推动DRG付费的实施意见的贯彻落实,开展好DIP付费试点,激励大型医疗机构收治疑难疾病､大病,主动下转常见病多发病,充分发挥医疗机构调整系数在鼓励大型医疗机构收治大病､转诊常见病多发病方面的作用｡督促各地严格按照《关于做好两项改革“后半篇”文章增强基层机构卫生服务能力专项工作方案》要求,确保县域内基本医保对乡镇医疗卫生机构的年度支出总额不低于调整前的水平｡会同卫健部门加强对县域医共体的指导,加强评价监测,确保县域医共体实质运行,对符合条件的医共体开展“一个总额付费”､及时总结医共体内医保支付家庭医生签约服务做法经验,研究医保基金支付家庭医生签约服务费用面上问题｡建立医疗服务价格动态调整机制,执行与经济发展水平相适应的基层医疗服务价格收费标准,体现医疗服务的技术和劳动价值,引导基层医疗机构增加服务项目和内容｡

三､关于第3点政策建议“进一步强化医保就医引导作用｡合理拉开县域和区域内外的报销比例差距,完善异地就医管控机制,对于县域内能够治疗而坚持转诊或自行到上级医院就诊的患者,显著降低报销比例或不予报销｡全面实行对上转患者连续计算起付线,对下转患者不再重新计算起付线,引导患者根据病情状况合理转诊｡完善日间手术等医保支付政策,鼓励有条件的医院积极开展日间诊疗服务｡督促各地将患者住院前的合理检查费用纳入医保支付,提升住院床位使用效率,减少患者住院时间和医药费用负担｡”

一是通过医保报销政策引导合理异地就医｡《四川省人民政府办公厅关于巩固完善分级诊疗制度建设的实施意见》(川办发〔2016〕45号)规定:“完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策,进一步拉大不同等级医疗机构起付线差距,适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,对向下转诊的患者不再重新计算起付线,提高补偿比例｡对没有按照转诊程序就医的普通病､常见病参保(合)患者应显著降低医保支付比例,确保引导患者向基层医疗卫生机构有序流动”｡2020年8月,省卫健委会同医保局等单位印发《关于全面推进社区医院建设工作的通知》(川卫发〔2020〕10号),提出优化医保支付方式,对符合规范转诊要求从社区医院上转住院的,累计计算住院起付线;向下转诊至社区医院住院的,取消住院起付线｡

二是完善日间手术医保支持政策｡近年来,省医保局稳步拓展术前门诊(含日间手术门诊)检查费用纳入报销试点范围,截止2020年底,我省开展术前门诊检查费用纳入医保住院支付试点的医院已达到8家｡2020年3月,省医保局出台了《关于加快推进术前门诊检查费用纳入医保住院支付管理试点工作落地的通知》,明确了试点工作要求,建立省､成都市医疗保障事务中心,异地结算中心与试点医疗机构联动机制,截止2020年9月底,日间手术､择期手术术前门诊检查结算人次共22168人次,术前门诊检查费用1078.4万元,总费用48857.2万元,医保支付24367.7万元｡

下一步,我们将督促各地执行好既有的关于转诊报销政策要求,充分发挥转诊医保报销政策对推动分级诊疗落实中的积极作用｡总结省本级在术前门诊费用纳入医保支付中的做法经验,加强调查研究,进一步细化完善日间手术等门诊费用纳入医保报销的政策措施｡