西安市医疗保障局关于印发西安市基本医疗保险定点医疗机构费用结算管理办法的通知

市医保发〔2019〕77号

各区县、开发区医疗保障局，市社会保险管理中心，各定点医疗机构：

为保障我市基本医疗保险参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基金使用效率，确保医疗保险制度长期可持续运行，根据《西安市人民政府办公厅关于印发西安市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（市政办发〔2018〕114号）等有关规定，现制定《西安市基本医疗保险定点医疗机构费用结算管理办法》并印发给你们，请认真贯彻执行。

西安市医疗保障局

2019年12月23日

西安市基本医疗保险定点医疗机构费用结算管理办法

第一条为保障本市基本医疗保险参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基金使用效率，确保医疗保险制度长期可持续运行，根据《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（市政发〔1999〕138号）、《西安市人民政府办公厅关于印发西安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（市政办函〔2019〕159号）和《西安市人民政府办公厅关于印发西安市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（市政办发〔2018〕114号）等有关规定，制定本办法。

第二条本市医疗保险经办机构与基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）之间的医疗保险费用结算，适用本办法。

第三条本市基本医疗保险费用结算采取总额控制下的多元复合式支付制度，按照“以收定支、总额控制、质量考核”的原则，实行分级分类“核定指标、按月结算、年终决算、结余奖励、合理超支分担”的办法。

第四条市医疗保险经办机构应当根据我市基本医疗保险基金收支预算总额，参考近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况，确定各定点医疗机构的医疗保险基金支付协议指标；各区县医疗保障部门要按照收支预算管理的有关规定和要求，同步做好由本区县负责结算工作的定点医疗机构总额控制指标的测算、核实和初步确定工作。

第五条门诊医疗费用结算采取按人头付费和按项目付费相结合的办法，具体方式如下：

城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）门诊统筹费用实行按人头付费。

城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）门诊特检特治费用以及个人账户支付的门诊医疗费用实行按项目付费。

城镇职工医保和城乡居民医保门诊特殊病种和门诊慢性病实行按项目付费。

第六条住院医疗费用结算采取按病种付费、按定额付费、按床日付费和按项目付费相结合的多元复合式支付办法，具体方式如下：

（一）普通住院费用实行按次均住院医疗费用定额结算标准定额付费，即按定额付费。

（二）已确认公布的按病种付费病种以及符合住院次均医疗费用在普通住院定额结算标准2倍以上、年病例数30例以上，经市医疗保险经办机构核定，当年新增的按病种付费病种在年终决算时，实行按病种付费。

（三）精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍以及脑血管疾病恢复期等医疗康复类疾病须长期住院治疗且日均医疗费用相对稳定的疾病实行按床日付费。

（四）偏执型精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、流行性出血热、结核病和艾滋病机会性感染以及超过普通住院定额结算标准3倍以上的部分的费用，实行按项目付费。

各定点医疗机构按项目付费病例数不超过总病例数的下列比例：三级甲等医院不超过10%，三级乙等医院不超过8%，二级甲等及以下医院不超过5%，超过部分按普通住院对待实行按定额付费；结核病、精神病和传染病专科医院不受此限制。

第七条各定点医疗机构的协议指标根据医疗机构近三年的历史数据，结合医疗机构级别、类别、特点、服务范围、有效服务量等实际情况确定，并依据医疗保险政策变动、物价和医疗费用上涨等因素原则上每两年调整一次。

定点医疗机构级别、性质、床位数、服务范围发生变化明显影响协议指标的，可向市医疗保险经办机构申请调整相关协议指标。

第八条按病种付费病种标准，由市医疗保险经办机构根据各定点医疗机构业务范围、开展病例数量以及申报资料等情况，按照“医院申报、经办初审、专家论证、协商谈判、协议管理”的程序，合理确定按病种付费病种及结算标准，并报经市医疗保障局同意后确认公布。

（一）各定点医疗机构可根据自身专业申报按病种付费病种，病种申报的原则为：有明确的临床路径或诊疗规范、并发症与合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障，且符合住院次均医疗费用在普通住院定额结算标准2倍以上、年病例数30例以上。

（二）定点医疗机构申报时，需提供申报病种相对应的临床路径和诊疗规范、费用测算情况（按照临床路径和诊疗规范将该病种治疗期间的所有费用，依据现行的物价按项目收费汇总得出的医疗总费用）、本院近一年该病种的平均医疗费用等相关资料，经市医疗保险经办机构初审，剔除医疗机构申报但临床路径中没有的项目以及违反物价、医保等有关规定的不合理收费项目后，再由市医疗保险经办机构抽调本市三级医疗机构专家对治疗方案进行论证评估，然后由市医疗保险经办机构与定点医疗机构就按病种付费结算标准进行协商谈判后，纳入定点服务协议管理。

（三）为鼓励定点医疗机构发展治疗病种的优势，提高医疗水平，其按病种付费的病种符合以下情形的，提高相应病种的结算标准：经卫生健康部门认定的符合国家、省、市级重点科室，其开展的按病种付费病种的结算标准分别上浮15%、10%、5%。重点科室级别提升的，经定点医疗机构提供相关证明材料，由市医疗保险经办机构审核后，按相应比例进行上浮。

第九条普通住院定额结算标准，由市医疗保险经办机构根据各定点医疗机构的不同级别、类别以及所承担的基本医疗保险服务量，参照近三年医疗费用实际支出水平，剔除不合理开支、考虑物价上涨等因素，按照“分组制定、同组同标准”的原则，合理确定各组定额结算标准，并报经市医疗保障局同意后确认公布。

对单次住院医疗费用超过医院普通住院定额结算标准2倍以上，但因年病例数较少，未纳入按病种付费的，定点医疗机构可向负责其结算工作的医疗保险经办机构提出申请并提供相关资料；经医疗保险经办机构审核，确属治疗必需、符合诊疗规范的，可按2个定额结算标准结算住院医疗费用。

第十条参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，属于医疗保险基金支付的，由医疗保险经办机构按月与定点医疗机构结算；属于参保人员个人自付的，由定点医疗机构向参保人员直接收取。

第十一条定点医疗机构应于每月5日前将上月的下列材料报送医疗保险经办机构审核：

（一）西安市城镇职工基本医疗保险费用结算申请表及其配套表格；

（二）西安市城乡居民基本医疗保险费用结算申请表及其配套表格。

定点医疗机构费用审核实行按定点服务协议约定分级管理，分级审核、结算。

第十二条医疗保险经办机构对定点医疗机构上报的上月参保人员实际发生的医疗费用进行审核，并于接到申请表的30个工作日内，根据审核确定的在协议指标内的费用总额扣除应由参保人员个人自付部分后的95%向定点医疗机构按月支付费用；其余5%留作服务质量保证金，结合对定点医疗机构的考核情况在年终决算时按规定支付。

定点医疗机构有违规情形的，违规的医疗费用医疗保险经办机构不予支付；参保人员在定点医疗机构就医被认定为医疗事故的，因医疗事故及其后遗症所产生和增加的医疗费用医疗保险经办机构不予支付。

医疗保险经办机构按月支付医疗费用时，根据协议指标结算，实际值低于协议指标的，按实际值计算支付的费用；实际值高于协议指标的，按协议指标计算支付的费用,并实行弹性结算。

第十三条一个医疗保险年度结束后，医疗保险经办机构应与定点医疗机构进行年终决算，并及时完成医疗保险结算。根据定点医疗机构执行医疗保险政策情况以及日常监督检查和年度考核结果，结算按月暂扣的5%服务质量保证金。

第十四条医疗保险经办机构与定点医疗机构在年终决算时，按照“结余奖励、合理超支分担”的精神，根据各定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的合理医疗费用实际值与协议指标关系，按照下列规定结算：

（一）实际值低于协议指标总额的，实行结余奖励，具体为：实际值低于协议指标总额90%的，按实际值结算；实际值在协议指标总额90%—100%之间的，按实际值结算后，结余部分的70%奖励定点医疗机构。

（二）实际值高于协议指标总额的，实行合理超支分担，具体为：实际值超过协议指标总额15%以内部分，按协议指标总额结算后，超支部分由定点医疗机构负担20%，统筹基金负担80%；实际值超过协议指标总额15%—30%部分，由定点医疗机构负担40%，统筹基金负担60%；实际值超过协议指标总额30%以上部分，全部由定点医疗机构负担。

第十五条年终决算时，市医疗保险经办机构应当对按病种付费情况重新核定。定点医疗机构可于每年9月向市医疗保险经办机构申报新增病种，市医疗保险经办机构10月组织审核，审核通过并报经市医疗保障局同意后，及时公布确认的新增按病种付费病种，在年终决算时统一调整相应的协议指标。

第十六条定点医疗机构未正常记账结算的、经由医疗保险经办机构按规定予以零星报销的住院医疗费用，计入该定点医疗机构当年度住院医疗费用决算费用范围。

第十七条参保人员经批准在同一统筹地区内的定点医疗机构转诊转院的，其转诊转院医疗费用由医疗保险经办机构按此办法结算。参保人员异地就医的医疗费用结算按国家、陕西省及本市有关规定执行。

第十八条医疗保险经办机构和定点医疗机构要加强医疗费用结算的管理工作，要将本办法规定的具体医疗费用结算方式和标准纳入双方签订的医疗服务协议中，明确各自结算责任、权利和义务。市医疗保险经办机构要细化完善定点医疗机构费用结算经办流程，规范结算业务经办工作，指导区县医疗保险经办机构切实做好与定点医疗机构的费用结算工作。各级医疗保险经办机构要加强对医疗费用支出的审核，对不符合规定的医疗费用不予支付；对符合规定的费用要按照规定及时向医疗机构拨付医疗费用，不得无故延误或少拨，并可根据实际情况向定点医疗机构拨付一定数额的周转资金。定点医疗机构要配备相应的人员负责核算参保人员的医疗费用，提供结算所需的资料，为医疗费用支出审查提供方便。

第十九条本办法自发布之日起施行，《西安市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》同时废止。