西安市医疗保障局关于开展基本医疗保险按床日付费结算工作的通知

市医保发〔2019〕74号

各区县、开发区医疗保障局，市社会保险管理中心，各相关定点医疗机构：

为积极推进医保支付方式改革，切实保障我市参保人员的基本医疗需求，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，根据《陕西省医疗保障局关于加快推进基本医疗保险支付方式改革的通知》（陕医保函〔2019〕139号）和《西安市人民政府办公厅关于印发西安市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（市政办发〔2018〕114号）等文件精神，结合我市实际，现就我市开展基本医疗保险按床日付费结算工作有关事项通知如下：

一、实施范围

全市所有符合条件的定点医疗机构均可向与其签订定点服务协议的医疗保险经办机构申请按床日付费结算资格，经审核同意后，可开展规定病种的住院医疗费用按床日付费结算工作。

二、病种范围及结算标准

按照“先易后难、逐步扩大、整体推进”的原则，将精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、脑梗死后遗症、脑内出血后遗症、颅内损伤后遗症、脑性瘫痪等7种需长期住院且临床路径明确、病情相对稳定的疾病，确定为我市基本医疗保险按床日付费病种（具体结算标准见附件）。

三、结算管理

（一）按床日付费结算标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、护理、床位、药品以及医用材料等各项费用。

（二）参保人员在定点医疗机构住院发生的符合医疗保险规定的医疗费用，属于统筹基金支付的，由医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算；属于个人支付的，由参保人员直接与定点医疗机构结算。

（三）超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的费用，由患者个人承担，不纳入按床日付费结算标准。住院床位费按三级医院32元/床.日、二级医院25元/床.日、一级医院18元/床.日的标准结算，患者自愿选择的超标准床位费自行承担。

（四）参保人员在治疗过程中因出现严重合并症、并发症等特殊原因，导致实际进行的临床治疗与原病种临床路径和标准化诊疗方案明显差异的，可退出按床日付费管理，仍按原支付方式结算。

四、工作要求

（一）各级医疗保险经办机构要高度重视按床日付费工作，进一步细化和完善经办业务流程，要将按床日付费纳入定点医疗机构协议管理范围，并细化和完善考核指标。

（二）定点医疗机构应当为参保人员提供安全、整洁、舒适的就医环境，提供合理、规范的诊疗服务。在诊疗护理过程中严格按医疗护理操作规程执行，做到合理检查、合理用药、合理治疗，合理控制医疗费用，保障参保人员基本医疗需求，不断提高医疗服务质量和效率。

（三）定点医疗机构要加强参保人员住院管理，严格出入院及诊治标准，规范临床诊疗路径，严禁挂床住院、分解住院、分解收费、推诿重症患者、随意延长住院天数；严禁住院期间让患者门诊缴费检查、治疗、用药等不规范行为。

（四）定点医疗机构对病情明显好转或稳定、符合出院条件的参保人员必须及时办理出院手续；对病情无明显好转或者加重的参保人员，应当加强治疗护理，必要时应当及时转院，以免延误救治。

（五）定点医疗机构应当按诊疗实际，准确上传参保人员住院第一诊断及ICD-10编码（以出院诊断为准），并及时、准确完成医疗保险结算工作。因未按规定在医疗保险信息系统中登记或弄虚作假等违规行为所发生的费用，由定点医疗机构自行承担，医疗保险基金不予支付，并对违规定点医疗机构追究相应责任。

（六）各级医疗保险经办机构要加强监管力度，对放宽住院标准、向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、推诿重症患者、无故延长住院天数、降低服务质量等违规行为要按协议予以相应处罚；要通过现场查看、抽查病历、电话回访、跟踪转住院率等方式监测按床日付费运行情况，并及时分析、总结，从而进一步完善我市基本医疗保险按床日付费管理。

本通知自2020年1月1日起执行。

附件：西安市基本医疗保险按床日付费病种及结算标准.pdf

西安市医疗保障局

2019年12月23日