浙江省医疗保障局关于省十二届政协二次会议第602号提案的答复

信息来源:省医保局发布日期:2020-06-09

傅静君委员:

您在省政协十二届二次会议上提出的《关于“智慧”监管医保基金的建议》(第602号)收悉,经商省卫健委,现答复如下:

一､智慧医保工程建设情况

医保信息系统目前仍在人社系统,由医保部门和人社部门共同运维｡现有的信息系统已无法满足互联网+医疗医保建设的要求｡诚如您在提案中所言,我省各地以各自统筹区域为设计框架､自建的监管平台,缺少标准化诊疗规则,亟须构建“全流程､规范化､多维度､智脑型”的医保监管体系｡国家医疗保障局成立后,明确单建全国医保信息系统,并已经在国家发改委立项,完成部分招标采购工作｡我局作为国家医保局信息化试点省份之一,局党组高度重视,医保局挂牌成立后立即组建“智慧医保”工程工作专班,制定了“智慧医保”三年行动计划,提出将“智慧医保”作为医疗保障体系的重要支柱和全局性重点工程来抓,按照我省数字化转型要求,打造以“浙e保”公共服务平台为特色的“智慧医保”信息系统｡

“智慧医保”将建设成为以参保人员为中心,融合云计算､大数据､互联网+､人工智能､区块链等新技术以及联动医疗､医保､医药的智慧管理服务平台｡作为“智慧医保”的重要组成部分,届时将依据全国统一的技术标准､业务标准､业务规范､国家和省的信息平台建设需求,构建全省统一的医疗保障智能监控信息系统,着力解决当前执法监管系统整体性协同性不够､标准型规范性不够､精准性预见性不够的问题,遵循“总体规划､全面统筹;系统集成､建设集约;组建开放､数据共享”等原则,与其他通用业务应用系统､部门自建业务应用系统互联互通,业务联动,提升监管实效｡

在数据共享方面,基于卫健委省级平台的检验检查结果共享平台目前已接入所有省级医院,通过全省统一的健康服务门户实现患者检查检验结果在线查询以及医生跨区域检验检查报告调阅,加强结果共享,控制重复检查,节约患者医疗费用｡截至2019年4月,省级医院检验检查报告共享达到1300余万份,智能客户端累计向医生提供重复检验检查提醒24000余次,医生实现跨院调阅报告数超8千人次｡今年按照“两卡融合､一网通办”的方式推进居民电子健康卡和电子社保卡(医保卡)对接,旨在方便群众便捷就医的同时,加强医疗､医保协同,基于两卡(码)实现部门间诊疗信息互通共享｡下一步,将依托省大数据中心,形成监管主题库和各类专项库,实现相关专用组件､公共组件､数据服务组件､智能算法组件的充分共享｡

监管规则方面,将在不断提高医保统筹层次､统一制定医保定点协议文本､健全各项医保目录的基础上,建立卫健､药监､临床权威等专家联席研讨机制,分析医保违规违法违约行为特点变化,逐步完善监管规则､细化监管指标和智能监管知识库,加大医疗保险费用结算审核的力度｡

监管技术方面,将积极推动人工智能,诸如人脸识别､大数据比对､数据挖掘等在医保监管上的应用｡将医保智能监管平台全面延伸到所有定点医药机构和医生工作平台,强化“事前提示､事中提醒､事后处置”全过程监管｡积极引入药店药品电子监管码,对医保药品“进销存”进行全程监控,进一步挤出基金浪费水分｡

二､智慧监管在各地的实践情况

虽然全省统一的智慧医保平台正在筹备建设中,但我省部分信息化基础较好的市､县已开始利用智慧监管系统加强基金监管,成效明显｡

金华市医保局创新开发国内领先的“5+4”智能医保监管系统,在省版5个医保智能审核模块基础上,增加4个自选模块,建立了全程､实时､智能､精确的医保监控体系,监管触角从定点医疗机构向医保医师延伸,有效提高监管效率;率先建设“药品电子监管码”医保结算系统,医保两定机构在出售医保药品时,须扫描药品的电子监管码,进行合规信息比对和原厂信息一致性校验,并对药品的销售情况进行记录,确保一药一售｡开展基于“人脸生物识别技术”的医保监管应用;引进人脸生物识别技术,实时采集购药､就诊患者人脸生物特征码与中心特征库进行比对,促进两定单位主动落实人､卡相符核对责任,防范两定单位代刷医保卡､患者冒名刷卡等行为,保障医保基金安全｡

台州市全面推行智能服务监管工作,平台､规则由市里统一开发､设置,全市所有定点医药机构实时结算数据均通过智能服务监管平台审核｡台州的一大亮点是每月上传完整病案数据,有力支撑大数据在智能监控中的应用,确保数据监督的准确及时,增强医保数据管理的连贯性､关联性和完整性｡通过构建海量大数据平台,实现医保大数据整合度提升,为医保智能化监控手段提供监管基础｡

衢州市建立了“一平台+两系统+全病组”的全方位智能监管体系,智能审核系统形成事前事中事后全流程监管｡通过审核规则的完善,有效规范了医疗服务行为,减少了违规行为的发生｡视频监控系统和集中his系统的药械入出库管理系统,实现就诊过程24小时实时监管,2018年视频核查近5000人次,核查疑似违规金额200多万元｡

至于您提到的建立标准化的医学诊疗规则､共享医疗数据,我们将与卫健部门通力合作,开展调研并制定相关政策｡

感谢您对医保工作的理解､关心和支持｡

联系人:秦玉峰,电话:0571-81051036,邮编:310007

浙江省医疗保障局

2019年6月12日