浙江日报整版︱金华高质量打造“全民安心医保城市”让全民共享医保制度阳光雨露

金华医保2021-12-0617:20

今天,浙江日报刊发专版文章《金华高质量打造“全民安心医保城市”让全民共享医保制度阳光雨露》,关于我市持续深化医保改革,快来一起看看吧!

“所有人看得起病､用得起药;大病､慢病患者买得上新药､特效药;困难患者获政府资助参保,防止因病致贫､返贫情况发生;想要的医保服务在网上在指尖一触即达……这是当下金华医保的一幕幕现实图景｡”

《浙江省医疗保障领域推进共同富裕建设实施方案》提出,要让全民共享医保制度阳光雨露｡近年来,金华聚焦民生短板,以数字化改革为牵引,全力打造全民安心医保城市,让老百姓“无病安心､有病宽心”｡已获批6项国家级和省级试点,“安心医保”入选全省“三为”专题实践活动最佳案例,省数字社会典型案例,参保人数突破520万,户籍人口参保率99.86%,大病住院综合报销水平达80%,居全省前列｡

金华医保助办员指导群众用手机办理医保业务｡李建林摄

创新三大制度构建公平普惠保障体系

“我买了3份,折合下来每天不到1元钱,却能享受一整年的安心｡”

近日,家住金华市金东区的小陈(化名)从省中医院出院｡去年他查出患有重度再生障碍性贫血,花了51.4万元医药费,通过医保报销及医疗救助,最终自费仅3.4万元｡

金华市医保局相关负责人表示,基本医疗保障网,在“十四五”期间将是实现共同富裕的有力保障｡而解决治大病的问题,是这张保障网的最关键所在,只有能够保大病治大病,才能不让一些家庭因为一场大病而陷入困难甚至是贫困,才能让小康生活更牢靠｡

多年来,金华以公平､适度､精准为目标,完善基本医保､大病保险､医疗救助三重保障制度｡一是创新“分档统筹法”全民基本医保制度｡2019年起,基本医保不再区分城镇职工和农村居民､户籍人口和常住人员,实现全域就医待遇“无差别”､就医服务“无异地”｡二是国内首创“选缴保费法”大病保险｡该保险由政府主导,由当地主要商业保险公司组成“共保体”承办,每份100元,最高可选缴3份｡连续3年缴纳3份,报销起付线6000元,为全省最低;不在医保目录内的药品也可报销;报销额度上不封顶｡截至目前,已为48.3万名患者减轻负担49.8亿元｡同时,金华对困难人员实行兜底保障｡2020年金华困难人员自费医疗费5万元以上44人,占全省2662人的1.65%,占当地参保人数的比例全省最低｡

在基本医保､大病保险､医疗救助三重“保障网”下,金华群众大病综合保障水平达80%以上,困难群众最高达95%以上,有效解决了城乡､县域之间医保待遇差距较大､一些群众大病负担较重等问题,参保群众的“幸福指数”不断迈上新台阶｡

聚力三项改革构建管用高效支付体系

医疗保障网织好了,如何提高医保资金的使用绩效,让老百姓从中受益?

2016年以来,金华先后在全国首推住院“病组点数法”(DRGs)付费改革､首创门诊“APG点数法”付费改革,二者形成医保基金总额预算闭环管理,支出增长率较改革前均下降了50%｡

“病组点数法”付费改革,是根据全市所有医院近两年共120万住院病人的费用,将金华可以治疗的上万种疾病“归类打包”成970个病组,再计算出每个病组的平均费用,全市所有229家定点医疗机构住院医疗服务全部按此方式进行医保支付,有效减少了过度医疗,累计为群众减少负担6.87亿元｡这项改革作为国家试点经验,2020年在全省推广｡

门诊“APG点数法”则是历时一年多时间采集了市区2066万个门诊病例样本,通过大数据计算分析,得出1391个门诊病组平均费用,尤其是20种慢性病的人均医保支付金额｡鼓励基层医疗机构与参保人签约,按照签约的人数,将医保基金“包干”给医疗机构｡同时,对签约包干以外的门诊费用,采用门诊病例分组(APGs)技术,计算门诊服务工作量,支付相应医保费用｡当门诊基金年度决算出现结余时,医疗机构可按一定比例留用,从而激发基层卫生院的积极性,实现老百姓健康有人管､小病不出门｡

此外,围绕老年慢性病患者､康复患者等特殊人群的需求和供给现状,金华于今年10月出台《基本医疗保险急性后期住院费用付费试行办法》,按床日精准付费,有效破解中长期患者“被出院”难题,填补国内政策空白｡国务院参事､中国老年保健协会会长刘远立评价金华的探索具有里程碑式意义｡

“选缴保费法”大病保险政策宣传进社区｡时补法摄

药品带量采购老百姓买药负担轻了

近日,王阿姨在金华市区一家药店买了一瓶强力枇杷露,结账时发现,之前卖27.6元一瓶的药,现在只要14.6元一瓶,比以往便宜了近一半｡药店工作人员解释,这是金华带量采购的中选药品,所以价格才会这么便宜｡李阿姨当即点赞,直言这项政策大大减轻了患者的负担｡

为进一步减轻群众用药负担,2019年以来,金华在全省率先开展带量采购,先后两次对老百姓常用的113种药品,包括抗菌药物和中成药进行带量采购,约定采购数量,规定以中选价格作为医保支付标准,带量采购平均药品价格降幅25.7%,最高降幅73.6%,近2年来为群众减负3亿多元｡同时落实好国家和省级药品､医药耗材带量采购工作,共执行了6批国家和省级药品带量采购,涉及230个药品,涵盖了高血压､糖尿病､消化道疾病､精神类疾病､恶性肿瘤等多类药品,2年来预计为患者减轻医药负担约9亿元;执行冠脉支架､球囊､骨科髋关节等两批医用耗材带量采购,年预计减轻患者负担约3.8亿元｡

为发挥药品带量采购､医疗服务价格调整在深化医药服务供给侧改革中的引领作用,推进“三医联动”,金华还加快统一全市医疗服务价格｡2022年1月份起将实现全市同等级医院6000多项医疗服务价格统一,金华老百姓看病就医享受价格公平待遇｡此外,完善中药饮片价格管理机制,2021年出台《金华市中药饮片价格管理试行办法》,公布全市175种常用中药饮片价格信息,明确中药饮片医保支付标准,为群众减负3000万元｡下一步,金华将在浙江省医保局指导下,牵头开展浙江省市级联合(金华)药品带量采购工作,建立更加灵敏的医药服务价格调整机制,不断优化医院收入结构,实现“一升三降”,即提高医疗服务收入占比,降低药品､耗材､检查检验占比,进一步减轻群众看病就医负担｡

金华市医保局工作人员向市民宣传药品带量采购政策｡邢朝炜摄

优化公共服务打造医保办事最便捷城市

目前金华转外就医群体中70%是前往上海｡但此前,金华医保参保人到上海门诊就医,产生费用要先垫付,回金华经办机构才能报销,来回跑费时费力｡在长三角都市区一体化发展格局下,2019年金华打通信息平台,推动实现了长三角地区异地就医门诊费用直接结算｡现在,金华参保人员在长三角5830家定点医院,可跨省直接结算住院费用,门诊跨省直接结算的定点医院则有7088家｡今年以来,全市“一站式”结算已达4672万人次,跨省､跨市就医结算155万人次｡

近年来,通过“互联网+”等手段,金华各项医保惠民举措相继落地,医保办事实现“零证明､零距离､零见面､零跑腿”｡如今,在所有事项实现“掌上办”的基础上,“浙里办”医疗保障专区新增“亲情代办”模块,用户活跃度和黏性大幅提升,网办率达90%以上;基本医保､大病保险､医疗救助､工会互助､优抚待遇､残联救助､商业健康保险实现一站式结算;从新生儿“出生一件事”,到“退休一件事”和逝者“身后一件事”改革,参保人员全生命周期都能享受到便捷的医保服务……

“我们的目标是打造‘全省医保办事最便捷城市’｡”金华市医保局负责人认为,服务也是一项医保待遇｡为推进医保服务由“能办”向“好办”转变,向全省､全国通办无差别转变,金华将充分利用数字赋能,开展全域医保服务标准化攻坚｡

搭建监管平台管好每一分“救命钱”

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,金华运用智能化监管､社会化监管和联动化监管等手段,严厉打击诈骗骗保行为｡

眼下,金华通过打造DRGs大数据监管平台､智慧医保大数据智慧分析平台､“5+4”医保智能审核平台､“视频云监控”监管平台和人脸生物技术识别平台五大监管平台,全方位锁定426家定点医疗机构､975家定点零售药店和520余万参保人,形成了全方位､全覆盖､全过程的无缝隙医保智能监管体系｡

在这一体系支撑下,全市实现定点医药机构现场检查100%全覆盖,近两年追回医保基金1.8亿元,移交司法机关30余人,有效维护了医保基金的安全｡

比如,针对部分医院存在乱收费､乱开药､大检查和医保人工审核效率不高等问题,金华利用“5+4”智能审核平台,通过对医疗服务的事前提醒､事中警示､事后分析等举措,实现诊疗行为全过程智能监控与实时预警｡2021年,共审核医疗明细1493.5万条,违规提示493.8万条,平均审核响应耗时0.213秒,最终扣除违规单据22.8万条,扣罚违规医保金额842.1万元｡