关于对《衡水市按病种分值付费(DIP)工作方案》公开征求意见的通知

湖城医保2022-04-28 17:23

为深入贯彻落实中共中央､国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和省委､省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(冀发〔2020〕13号),推进医保支付方式改革,提高医疗服务透明度,提升医保基金使用效率,根据《河北省医疗保障局关于印发<河北省DRG/DIP支付方式改革三年行动推进方案>的通知》(冀医保字〔2022〕1号)要求,结合我市实际情况,我局起草了《衡水市按病种分值付费(DIP)工作方案》,现面向全市公开征求意见,各有关单位和社会各界人士可通过以下方式反馈意见和建议｡

联系电话:2215665邮箱:hsybdybz@163.com

附件:衡水市按病种分值付费(DIP)工作方案

衡水市医疗保障局

2022年4月28日

衡水市按病种分值付费(DIP)工作方案(征求意见稿)

为深入贯彻落实中共中央､国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发[2020]5号)和省委､省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(冀发[2020]13号),推进医保支付方式改革,提高医疗服务透明度,提升医保基金使用效率,根据《河北省DRG/DIP支付方式改革三年行动推进方案》(冀医保字[2022]1号)要求,结合我市实际情况,制定本方案｡

一､总体要求

(一)指导思想｡坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,发挥医保基金战略性购买和DIP支付方式改革积极作用,促进各级各类医疗机构明晰定位､分工协作､有序竞争和资源合理配置,提升医保精细化管理服务水平和医保基金使用效益,推动医疗服务高质量发展,不断提高参保群众的获得感､幸福感､安全感｡

(二)基本原则｡坚持以人民为中心,把按病种分值付费和区域总额预算结合,促进医疗资源有效利用,着力保障参保人员基本医疗需求｡坚持透明高效,以客观数据为支撑,充分反映医疗服务产出,调动医务人员积极性｡坚持尊重医疗规律,实行多元复合支付方式,实现住院医疗费用全覆盖｡坚持动态维护,多方沟通协商,完善病种组合目录､病种分值等动态维护机制｡

(三)工作目标｡利用两年时间建立以保证质量､控制成本､规范诊疗､提高医务人员积极性为核心的DIP付费和绩效管理体系,发挥医保支付的激励约束作用,建立定点医疗机构自我约束机制和风险责任意识,有效控制医疗费用不合理增长,提高基金购买服务效率,确保医保基金健康､可持续发展｡

2022年实现全市所有县市区全覆盖｡DIP支付方式改革实现符合条件的开展住院服务的三级定点医疗机构全覆盖､二级定点医疗机构覆盖率不低于40%,住院病种覆盖率不低于70%,医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到30%｡力争2022年9月底前启动实际付费｡

2023年实现符合条件的定点医院全覆盖｡DIP支付方式改革全覆盖的基础上,实现符合条件的开展住院服务的定点医疗机构覆盖率达到100%,住院病种覆盖率不低于90%,医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%｡

2024年,总结经验,巩固提高｡在全市DIP支付方式改革实现统筹区､定点医疗机构､住院病种､医保基金支出全覆盖的基础上,提高住院病种入组率和医保基金支出盖率,深入开展效果评估,加强精细化管理,推动医保支付方式改革向纵深发展｡

二､工作任务

(一)建立科学合理的总额预算管理制度｡按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,综合考虑各类支出风险,统筹考虑物价水平､参保人医疗消费行为､总额增长率等因素,建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制,合理确定全市医保总额预算指标｡(责任单位:市医疗保障局､各县市区政府)

(二)建立科学完善的病种目录库及病种分值标准｡根据河北省DIP目录库,结合本地实际情况,建立衡水市DIP病种目录库;根据资源消耗程度等测算DIP病种目录库中各病种的基准分值,并依托当年真实数据对各病种基准分值进行调整和优化,建立DIP付费标准动态调整机制｡(责任单位:市医疗保障局､各县区政府)

(三)建立科学高效的医保基金结算模式｡制定DIP付费规则,建立定点医疗机构按病种分值付费的月预结算体系,并依据各定点医疗机构的年度总分值及考核结果,进行年度清算｡(责任单位:市医疗保障局､各县市区政府)

(四)建立标本兼治的医保基金监管体系｡建立日常病案审核机制,运用大数据计算,对出院病例进行诊断编码准确性､医疗服务充分性､付费合理性的审核;建立医疗服务年度考核机制,为年终清算提供依据,保障DIP付费的效果;建立长效评价机制,为支付制度改革的持续深入提供支撑｡(责任单位:市医疗保障局､市财政局､市卫生健康委员会､各县市区政府)

(五)建立专家支撑服务体系｡专家团队在各环节工作中提供建议和指导,对病案质量把控､病案上传规范及DIP分组内在逻辑方面提供顾问支持,对各病种分值､权重和病案筛查规则的专业性和合理性进行研讨和改进;对各项工作进行评估｡同时建立专家服务机制,建立DIP分组案例分析例会制度､特殊病例专家审议等动态会商机制;组织专家团队开展对经办机构､医疗机构DIP负责人及相关人员培训｡(责任单位:市医疗保障局､市卫生健康委员会､各县市区政府)

(六)做好DIP项目培训工作｡制定培训方案,并组织实施｡培训对象包括全市各级医保局､医保经办机构工作人员及医疗机构相关人员,培训内容包括(但不限于)DIP专业知识､病案质量及系统操作｡(责任单位:市医疗保障局､市卫生健康委员会､各县市区政府)

三､工作步骤

为全力推进DIP支付方式改革,各相关部门要在市政府统一领导下,加强沟通协调,形成工作合力,严格按照时间节点,倒排工期､压茬推进,确保高质量如期完成各项工作任务｡

(一)准备阶段(2022年4月1日—4月30日)

1.成立工作领导小组｡由市政府牵头,成立医保､卫健､财政等跨部门的领导小组,建立跨部门协调机制,组建DIP工作推进专班｡召开相关部门和医疗机构多方参加的动员会,对各项工作做出安排｡

2.制定实施方案｡制定工作实施方案,确定支付方式改革的总体目标与阶段目标,明确工作任务,以基础建设阶段､模拟运行阶段和实际付费阶段三阶段为基准,列出阶段性工作任务及时间截点｡做到思想统一,工作任务明确,执行方向一致｡

3.确定三方服务公司｡通过购买服务方式引入第三方技术团队,按照招标程序,确定第三方服务公司｡

4.成立专家组｡邀请国家､省､市级层面有关业务专家,成立由临床医药､医保政策､医保管理､编码专家等组成的专家组｡负责参加医保部门组织的专家调研､分析和论证,开展相关评审评议等工作｡

5.开展政策学习与培训｡组织包括医药服务管理､规划财务､稽核稽查､监督管理､经办中心､医疗机构管理团队在内的相关人员学习DIP付费和管理的基本知识和技能,分阶段分层次有针对性地解决不同岗位人员的知识储备问题｡

(二)实施阶段(2022年5月1日—8月31日)

1.数据采集及清洗｡采集定点医疗机构近三年病案数据､疾病诊断与手术操作编码库和结算数据｡参照国家医保定点医疗机构等信息业务编码规则和方法,通过医院的各信息系统(包括首页)生成结算清单,实时上传医疗保障基金结算清单信息｡对采集的数据进行清洗,使数据达到规范要求｡

2.开展基线调查｡对统筹区目前的现有支付方式和医保基金使用情况进行了解与摸底,对医疗机构医疗行为和患者就医负担情况进行调查与分析｡调查结果与付费改革推进过程中的实际指标对比,研究探索费用变化的原因和规律,客观评价推进情况与工作效果｡

3.形成本地DIP病种目录库｡按照《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》要求,利用区域内的大数据,将疾病诊断+治疗方式相同的病种进行归集,形成各类病种､主目录和辅目录,最终形成本地DIP目录库｡

4.付费标准测算｡根据历史数据计算并调整权重,根据DIP病种的分值形成付费标准｡以医院等级作为主要考虑因素,将各级医疗机构的平均费用进行比价并结合政策引导方向,合理确定各级医疗机构等级系数｡组织专家和定点医疗机构进行论证与协商谈判,进一步完善付费标准｡

5.信息化建设｡结合本地实际,做好DIP功能模块规则､参数设置和安全保障等工作,由第三方公司对DIP系统进行补充完善,做好与国家平台的对接､传输､使用､安全保障等工作,并对相关从业人员进行培训｡改造医疗机构HIS接口,保障医保经办机构和医疗机构之间信息的互联互通,实现医院的各信息系统生成医保结算清单,实时上传｡

6.提升基础数据质量｡邀请专业的病案专家团队,对医疗机构编码员采取线下一对多的方式进行带教,对主要诊断和其他诊断填写的正确性､手术和操作填写的规范性等进行教学,定期开展编码与质控培训,提升本地编码员编码水平,从而提高病案质量｡通过培训的开展,打造一支专业的本地编码及质控团队｡

7.完善配套政策｡根据各阶段工作需要,制定配套文件,包括结算办法､经办流程､协商谈判､医保稽查､年度考核､激励约束机制等｡加强研究适应DIP付费特点的监管体系与考核办法,对可能出现的减少服务､组别高套､分解住院､推诿病人等行为采取针对性措施｡

(三)模拟运行(2022年9月1日—9月20日)

利用历史数据模拟运行,将新旧支付方式并行对比,多维度对统筹区内实施的试点医疗机构有关指标进行分析｡分析指标可根据实施过程中出现的具体问题进行调整,通过数据分析在模拟运行阶段校验支付方案的合理性,及时通过调整系数､完善方法､优化流程等方式解决模拟运行中出现的问题｡

(四)实际付费(2022年9月21日—12月31日)

1.确定年度住院基金预算｡根据基金筹集情况,提取各专项支出(门诊统筹､异地就医､床日付费等)及一定比例的调节金后,测算出可用于本地进行支付方式改革的医疗机构DIP付费的年度住院基金预算总额｡

2.月度预付｡对试点进行DIP付费方式改革的医疗机构,确定月预算总额后,医保经办机构按照预先设立的规则,以各定点医疗机构DIP病例当月发生的统筹基金记账金额为基数,考虑医疗机构的医疗行为和医保基金经营情况,每月向定点医疗机构预拨付90%的月度预结算金额｡

3.年度清算｡医保部门完成各项指标的计算形成最终清算结果,结合对开展DIP付费改革的定点医疗机构医保考核结论的评估,与医疗机构进行清算｡

(五)全面推开(2023年1月—12月)

对2022年DIP支付方式改革情况进行全面总结,根据运行中出现的问题,及时完善相关政策､付费标准､操作流程等,在全市范围内进行全面推广,实现符合条件的开展住院服务的定点医疗机构覆盖率达到100%｡

(六)巩固提高(2024—)

在全市DIP支付方式改革实现统筹区､定点医疗机构､住院病种､医保基金支出全覆盖的基础上,提高住院病种入组率和医保基金支出覆盖率,深入开展效果评估,加强精细化管理,推动医保支付方式改革向纵深发展｡

四､工作要求

(一)提高政治站位｡有关部门和定点医疗机构要全面贯彻落实关于按病种分值付费的各项工作要求,明确内部分工,加强统筹协调,完善配套政策,抓重点､补短板､建机制,按时保质保量完成各项任务｡切实从深化医药卫生体制改革的大局出发,加强组织领导,各县(市､区)要成立相应的改革工作领导小组,层层压实责任,精心组织实施,平稳有序推动按病种分值付费工作向纵深发展,让改革成果更多转化为人民群众的获得感｡

(二)明确职责分工｡市医保局负责牵头组织实施,同时组建工作专班,负责DIP技术指导,制定实施方案､组织专家技术队伍､形成我市病种分值目录核心病种与综合病种库､完善按病种分值付费相关配套政策,做好宣传､培训工作｡市卫健委负责根据按病种分值付费工作要求,指导定点医疗机构对病案系统､HIS系统及相关信息系统进行适应性改造,补充DIP工作需要的数据｡市财政局负责审核市医保部门提交的基金用款申请,并按实际进度拨付｡在改革中遇到的重大问题要认真研究解决､及时报告,对不作为､慢作为､乱作为等影响改革大局的,严肃追责问责｡

(三)强化宣传培训｡DIP支方式改革内容多､政策性强､涉及面广,事关医疗保障､医疗卫生事业持续健康发展和社会和谐稳定｡要充分利用网站､微信､电视､广播等媒体,积极做好DIP支付方式改革的政策宣传和舆论引导,确保各级医疗机构､参保群众充分了解支付方式改革的主要内容､重点任务和重要作用,营造良好舆论氛围｡加强舆情监测,总结改革经验,合理引导社会预期,争取各方理解和支持,充分调动各方面参与工作积极性和主动性｡多渠道､多形式组织开展政策业务､实际操作等培训,确保政策执行不走样､监督管理不弱化和各项改革举措落到实处｡

(四)加强督导考核｡建立完善督导考核机制,将DIP支付方式改革年度目标､重点任务完成情况纳入县(市､区)及定点医疗机构工作考核范围｡年终根据考核结果,对配合积极的县(市､区)和定点医疗机构进行通报表扬;对配合不积极､工作质量不高的予以通报,定点医疗机构予以相应扣分,并与医保保证金挂钩｡