天津市医疗保障局天津市卫生健康委员会关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知

津医保局发〔2020〕96号

各区医保局､卫生健康委,有关单位:

按照《国家医保局办公室国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》(医保办发〔2020〕58号)要求,结合我市实际,决定在全市范围内立即开展定点医疗机构专项治理“回头看”｡具体要求通知如下:

一､提高政治站位

近日,新闻媒体曝光了安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院､虚假住院等问题,性质恶劣,影响极坏,反映出欺诈骗保形势依然严峻､基层监管责任尚未压实､医保基金监管仍存漏洞等问题｡医保基金是人民群众的看病钱､救命钱,各级医保､卫生健康部门要提高政治站位,坚决贯彻党中央､国务院和市委､市政府要求,按照国家医保局､国家卫生健康委部署,把维护基金安全作为医保工作的首要政治任务,坚决打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为,切实维护基金安全｡要坚决贯彻国家医保局､国家卫生健康委工作部署,在我市迅速开展定点医疗机构专项治理“回头看”,重拳出击,强化监管,坚决杜绝曝光问题再次发生,保持高压打击态势｡

二､明确时限和治理重点

(一)时间范围

时间:2020年12月18日至2021年1月31日｡

范围:全市辖区内所有医保定点医疗机构｡

(二)治理重点

1.诱导住院｡利用“包吃包住､免费体检､车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式,诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为｡

2.虚假住院｡采取挂床､冒名顶替等手段,对实际未住院治疗的患者,通过编造诊疗项目､伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为｡

(三)检查方法

通过医保智能监控信息系统,筛查我市2020年度住院频次较高､入院时间较为集中､出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据,重点筛查集中供养五保户等各类困难群体､老年病轻症患者住院结算情况｡各区医保局､各区卫生健康委､各区医保分中心统筹利用好各部门检查力量,结合线索数据,借助第三方机构,对可疑线索开展现场核查､病历审查､走访调查､突击检查､视频监督,坚持全面覆盖,实现监督检查全覆盖无死角｡

三､工作要求

(一)压实监管责任｡各区医保部门､卫生健康部门是本次专项治理“回头看”的牵头单位,要及时向区委区政府汇报国家和我市专项治理“回头看”会议精神,以及专项治理进展情况｡要充分发挥打击欺诈骗保联席会议机制,联合公安､市场监管､药监等部门,建立工作专班,健全工作机制,制定工作方案,细化责任举措,明确责任分工,加强工作调度,切实提升治理成效｡

市医保部门､卫生健康部门负责统筹本市专项治理的统一调度和监督指导,采取抽查复查､集中督导等方式,切实压实基层监督检查责任,并将根据实际情况适时联合开展督促检查,对于问题严重的,将派出督导组现场督办｡

(二)强化社会监督｡加大宣传力度,鼓励动员全民参与监督,积极举报欺诈骗保问题｡市和区两级医保部门､卫生健康部门要向社会公布举报电话等投诉渠道,要完善举报线索处理流程,充分利用举报线索,以举报线索为切入点,举一反三将辖区内类似问题､类似医疗机构一并纳入核查范围｡按照《市医疗保障局市财政局关于印发<天津市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法>的通知》(津医保局发〔2019〕9号)规定,依法依规重奖快奖,营造全社会关注､参与､支持基金监管工作的协同监管氛围｡专项治理“回头看”期间发现的典型案例,要发现一例,公开曝光一例,强化震慑作用｡

(三)加大惩戒力度｡定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的,医保部门要综合运用协议､行政､司法手段联合惩戒,主管部门要依法依规对相关责任人进行处理处罚,涉嫌违法的移交司法机关处理｡医保､卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权､玩忽职守､徇私舞弊的,要依法依规严肃追责问责｡涉嫌违反相关法律法规的,移交有关主管部门依法处理｡

(四)实施失信惩戒｡各区医保部门要结合专项治理“回头看”,进一步加强医保诚信建设,组织辖区定点医疗机构签署专项治理“回头看”承诺书,承诺不存在诱导住院､虚假住院等欺诈骗保问题｡各区在检查过程中发现欺诈骗保行为的,要依法依规实施失信惩戒｡

(五)加强工作调度｡各级医保､卫生健康部门要加强组织领导和工作调度｡专项治理“回头看”工作按周开展调度,各区于每周五17:00前将本周专项治理“回头看”进展情况以书面形式同时报送市医保局和市卫生健康委,如遇重大情况随时报告｡2021年1月25日前,各区医保､卫生健康部门要分别向市医保局､市卫生健康委报送专项治理“回头看”情况总结报告｡

市医保局联系人:李世鹏

联系电话:022-83573937

传真电话:022-83572732

政务邮箱:sybjjjjgc@tj.gov.cn

市卫生健康委联系人:于亚敏､范海鸣

联系电话:022-23337721､022-23337796

传真电话:022-23337792

政务邮箱:swjwyzygc@tj.gov.cn

市医保局

市卫生健康委

2020年12月22日

(此件主动公开)