市落实国家药品集中采购试点工作小组关于做好药品和医用耗材集中采购医保直接结算有关工作的通知

津药集采发〔2020〕7号

市落实国家药品集中采购试点工作小组各成员单位､各有关单位:

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和《关于开展第二批国家组织药品集中采购和使用工作的通知》(医保发〔2020〕2号)等文件要求,为做好国家组织药品､医用耗材集中采购和使用工作,探索医保基金与医药企业直接结算,切实减轻企业交易成本,保障医保基金安全,引导产业健康有序和高质量发展,在我市组织实施医保基金直接结算医药产品货款,现将有关事项通知如下:

一､总体目标

按照国家和我市落实国家组织药品､医用耗材集中采购和使用工作的总体要求,结合我市工作实际,在保障医保基金安全的前提下,实施医保基金与医药企业直接结算货款的模式,优化医药产品货款结算流程,降低医药机构､医药企业交易成本,推动形成规范有序的医药产业流通模式｡

二､基本原则

(一)统一结算｡医保经办机构接受定点医药机构委托,与医药经营企业按期结算中选品种货款,确保到货确认后30个工作日内完成货款结算工作｡医保经办机构从定点医药机构当月医保费用结算款中代为扣除中选品种货款,剩余的医保费用结算款支付给定点医药机构｡中选品种货款超出定点医药机构当月医保费用结算款的,全部货款由定点医药机构自行结算｡

(二)协议管理｡医保经办机构接受定点医药机构委托代为结算货款,委托代为结算的协议内容纳入医保经办机构与定点医药机构签订的《医疗服务协议》附加协议中,明确各方权利和义务｡医保定点医药机构参与集中采购并按约定采购量签署医药产品购销合同后,纳入直接结算范围,超过约定采购量的部分,医保基金继续直接结算｡

三､结算范围

通过天津市医药采购应用管理综合平台采购的国家､联盟及我市组织的药品和医用耗材集中带量采购中选品种(以下简称“中选品种”),全部纳入直接结算范围｡

四､结算流程

(一)汇总采购数据｡医药采购中心每月27日(遇法定节假日顺延,下同)汇总全市定点医药机构结算周期内到货确认品种的采购数量､采购金额､药品生产企业名称､发票信息等内容,形成医药产品待结算月度明细表,结算周期以上月27日至当月26日计｡

(二)确认采购数据｡定点医药机构于每月27日起,在3个工作日内通过采购平台核对并确认医药产品待结算月度明细表中的信息,逾期未确认的视同定点医药机构同意结算｡中选品种经营企业在3个工作日内进行确认,逾期未确认的视同经营企业同意结算,如对数据统计存在异议,及时与定点医药机构进行核对调整｡定点医药机构及中选品种经营企业确认后形成医药产品月度结算报表｡

(三)确认结算数据｡医药采购中心将月度结算报表发医保经办机构,医保经办机构将中选品种货款与各定点医药机构当月医保费用结算款进行比对｡对于医保费用结算款不足以抵扣中选品种货款的定点医药机构,将名单及时通过医药采购中心反馈医药企业｡

(四)启动货款结算｡医保经办机构将不超过定点医药机构当月医保费用结算款的中选品种货款结算报表提交电子支付系统,从医保经办机构基金支出户拨付至医药经营企业｡经营企业收到货款后,5个工作日内拨付中选品种生产企业｡

五､结算监督

(一)完善内部运行监督｡各定点医疗机构､医保经办机构均应按不相容职务分离的原则设立复核岗位,加强对医药产品到货确认数量､采购价格和待结算款项､应付基金款项等内容的核对和复核,严格防止错付､串户,不断完善电子支付系统,实现信息化手段全流程操作和监控｡

(二)强化外部监测巡查｡各单位､各部门要加强医保基金结算货款工作运行情况的监测,对于发现的苗头性､倾向性问题及时报医保局､卫生健康委,及时化解问题,防患未然｡领导小组办公室通过联合巡查的方式,加强对结算工作的巡查,巡查范围扩大到医保基金直接结算的医药经营企业｡

六､有关工作要求

(一)高度重视,加强组织｡医保基金代为结算货款工作是深化医疗保障制度改革,协同推进医药服务供给侧改革的要求,是深化医药集中带量采购的重要环节｡各单位､各部门要高度重视此项工作,加强组织领导,确保工作有序推进｡

(二)明确分工,完善流程｡医保直接结算货款工作涉及医保､医疗､医药多个环节和部门,各单位､各部门要根据本通知要求,细化内部工作流程,完善工作机制,加强协调沟通,宣传培训,确保衔接有序,工作顺畅｡

(三)加强监管,规范采购｡各定点医药机构应合理制定医药产品采购计划,规范采购行为,避免盲目囤积,对于因采购量过大造成的自行结算,应确保到货确认后30个工作日完成结算货款工作｡医保部门应加强对定点医药机构医药产品采购､使用､结算情况的监督,并将结果纳入对定点医药机构的协议考核中｡

天津市落实国家药品集中采购试点工作小组办公室(市医保局印代)

2020年11月13日

(此件主动公开)