市医保局市人社局市卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知

津医保局发〔2020〕1号

各区医疗保障局､卫生健康委,各医疗机构,市社保中心,各有关单位:

为贯彻落实党中央､国务院决策部署,进一步提高参保人员用药保障水平,促进临床技术进步｡根据《国家医保局人力资源社会保障部关于将2019年谈判药品纳入<国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录>类范围的通知》(医保发〔2019〕65号)和《国家医保局国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》(医保发〔2019〕73号)要求,为做好谈判药品落地工作,保证广大参保患者如期享受待遇,现将有关事项通知如下:

一､及时纳入基金支付范围,执行全国统一的支付标准

谈判药品是《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录》的重要组成部分,协议期内按照乙类药品进行管理,与常规准入药品一并做好信息采集和对接工作,于2020年1月1日起同步实施｡

谈判药品的支付标准和协议有效期按照国家规定执行,有效期内,如有同通用名药物(仿制药)上市,医保部门将根据仿制药价格水平调整该药品的支付标准,适时将该通用名纳入集中采购范围｡如出现重大政策调整或药品市场实际价格明显低于现行支付标准的,按国家有关政策执行｡

对于部分药品企业申请支付标准保密的品种,协议期间各部门不得在公开途径中公布其支付标准｡

二､加强供应保障,做好政策衔接

医保部门结合不同医疗机构实际用药变化情况对其年度医保总额作合理调整｡对适于门诊治疗､首次纳入我市医保支付范围的谈判药品,经专家评审后,纳入我市现有门诊特殊病保障范围,减轻患者负担｡已纳入我市门诊特殊病保障范围的谈判续约药品继续按原政策执行｡对于无法保障供应的国家谈判目录内药品,定点医疗机构可指定1至2家定点零售药店,经医保经办机构备案后,由其根据定点医疗机构处方为参保患者提供配药服务｡所发生医疗费用医保经办机构按规定与定点零售药店据实结算,并纳入定点医疗机构医保预算指标核算范围｡

对部分2017年谈判准入､本次谈判中未能成功续约的药品,为确保临床用药的替代衔接,合理保障群众用药连续性｡对2019年12月31日前已经开始使用未能成功续约药品的患者,设定6个月的过渡期,医保基金可继续支付到2020年6月30日,各定点医疗机构要做好患者解释说明并指导适时替换治疗药品｡

三､实施精准管理,保障基金安全

为保障患者用药和基金支出安全,对部分药品实行“定患者､定医院､定医师”三定管理,参保患者应先办理备案手续(有效期一年,原则上每年可变更一次),并确定一家具备诊疗资质的定点医疗机构及其两名副主任(含)以上级别的医师,作为本人定点服务机构和责任医师｡参保患者门诊(含门诊特殊病)就医,在本人定点服务机构和经责任医师诊疗发生的国家谈判药品费用纳入医保报销｡依职责由家庭医生为签约患者开具的药品,视同实行“三定”管理｡

四､推进谈判药品及时进入医疗机构

各定点医疗机构应根据功能定位､临床需求和诊疗能力等及时配备､规范使用,不得以医保总额控制､医疗机构用药目录数量限制､药占比等为由影响谈判药品配备､使用｡各定点医疗机构要根据目录调入､调出药品情况,及时召开专门的药事管理会议,对本医疗机构用药目录进行调整和优化｡逐步建立医保药品目录调整与定点医疗机构药品配备联动机制,形成长效｡

五､加强管理监测,确保合理使用

各级卫生健康部门要加强对医疗机构的管理和指导,完善谈判药品用药指南和规范,规范诊疗行为,促进合理用药｡

医保部门将加强使用管理,对费用高､用量大的药品要进行重点监控和分析,确保基金安全｡医保经办机构要及时出台经办意见,严格执行谈判药品限定支付范围｡

市医保局､市卫生健康委､市人力社保局适时组织开展谈判药品落地工作执行情况的督查,对未按规定执行的医疗机构进行通报｡

六､强化宣传培训,合理引导预期

谈判药品落实工作关系参保患者切身利益,各单位､各部门务必提高政治站位,统一思想､周密组织､扎实推进｡工作中,加强政策解读,合理引导社会预期,积极营造各方面理解､支持医保药品目录调整工作的良好舆论氛围｡

各医疗机构要加强培训宣传,引导医师､药师结合临床工作做好患者用药保障工作,对于本次谈判中未能成功续约的药品,采取有效措施做好临床用药的替代衔接,合理保障群众用药连续性｡

目录执行中遇有重大问题,各有关单位要及时向市医保局､市卫生健康委､市人力社保局反馈｡

附件:2019年国家谈判药品医保支付明细表

市医保局

市人社局

市卫生健康委

2019年1月7日

(此件主动公开)