市医保局市卫生健康委市财政局关于印发天津市基本医疗保险付费总额管理办法(试行)的通知

津医保发〔2019〕19号

各区医保局､卫生健康委,市医保中心,市医保结算中心,市医保监督检查所,各定点医药机构:

现将《天津市基本医疗保险付费总额管理办法(试行)》印发给你们,请遵照执行｡

市医保局

市卫生健康委

市财政局

2019年6月16日

(此件主动公开)

天津市基本医疗保险付费总额管理办法(试行)

第一章总则

第一条为进一步加强基本医疗保险基金预算管理,深化基本医疗保险支付方式改革,健全医保支付机制和利益调控机制,促进定点医药机构规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,保障广大参保人员基本医疗权益,促进基本医疗保险制度健康可持续发展,根据《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)､《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》(人社厅发〔2012〕113号)和《天津市人民政府办公厅印发关于进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(津政办函〔2017〕93号)等有关规定,制定本办法｡

第二条本办法所称基本医疗保险付费总额管理(以下简称“总额管理”)是指,根据年度基本医疗保险统筹基金预算,通过开展总额管理指标分配和调整､考核监管､医疗费用结算和清算等相关工作,对本市定点医药机构付费实行总额控制的管理行为｡职工大额医疗费救助作为基本医疗保险的重要补充制度,其资金支付一并纳入总额管理范围｡

第三条实施总额管理应当遵循以下原则:

(一)保障基本｡坚持以收定支､收支平衡､有所结余,不断提高医保基金使用效率,着力保障参保人员基本医疗需求,促进分级诊疗和医疗卫生资源合理利用,筑牢保障底线｡

(二)科学合理｡总额管理目标要以定点医药机构历史费用数据和基本医保基金预算为基础,科学测算,合理确定｡

(三)公开透明｡建立专家论证制度,健全医保经办机构与定点医药机构间公开平等的谈判协商机制｡总额管理程序应公开透明,并按规定向定点医药机构､相关部门和社会公开｡

(四)激励约束｡建立健全“结余留用､合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高定点医药机构自我管理的积极性,促进定点医药机构从规模扩张向内涵式发展转变｡

(五)统分结合｡总额管理实行全市统筹与分级管理相结合｡全市统筹制定总额管理方案并确定市､区两级总额管理指标,各区结合本区实际对各定点医药机构实施总额管理｡

(六)统筹推进｡统筹推进医疗､医保､医药各项改革,注重改革的系统性､整体性､协调性,发挥部门合力,多措并举,实现政策叠加效应｡

第四条市医保局负责全市总额管理工作,会同市卫生健康委和市财政局建立协调工作机制,研究解决本市总额管理工作中的有关重大问题｡市卫生健康委负责医疗机构和医务人员医疗服务行为的监督和管理,督促医疗机构建立健全医疗费用控制机制｡市财政局会同市医保局做好全面实行基本医保基金预算管理有关工作,加强对医保经办机构执行预算的监督｡

各区医保局､卫生健康委负责本区总额管理工作｡各级医保经办机构负责全市总额管理的具体实施工作｡

第二章总额管理目标

第五条市医保经办机构应当按规定编制年度医保基金预算草案｡其中,医保统筹基金支出预算,应当在收入预算基础上,预留必要的风险储备后确定｡

第六条市医保经办机构负责拟订年度总额管理目标,报市医保局审核｡经市医保局会同市卫生健康委共同研究后,由市医保局批复市医保经办机构执行｡

(一)以年度医保基金支出预算为基础,扣除异地就医､垫付报销､生育保险待遇､大病保险和意外伤害附加保险等各项支出后,确定向全市定点医药机构付费的年度总额管理目标｡

(二)以年度总额管理目标为基础,综合考虑政策调整､新增定点､改革试点以及各类支出风险等因素,预留不少于10%作为年中调整和年终清算资金后,确定年初向全市定点医药机构分配的总额管理指标｡

(三)以年初向全市定点医药机构分配的总额管理指标为基础,根据上一年度实际运行数据和医保支付方式改革推进情况,细分确定按项目付费和按病种､人头､床日､疾病诊断相关分组(DRG)等付费方式的总额管理指标｡其中,按项目付费占比应当逐步下降｡

第三章总额管理方式和程序

第七条按病种､人头､床日､疾病诊断相关分组(DRG)等付费方式,实行全市总额管理｡支付方式改革初期,由市医保经办机构根据定点医药机构当期服务提供情况和预定费用标准,将总额管理指标按月分配到各定点医药机构并及时结算,经考核后实行“结余留用,超支不补”,具体按照本市有关规定执行｡逐步过渡到将点数法与总额管理､各具体付费方式等相结合,对各付费方式的全市医保支出进行总额管理,具体办法另行制定｡

第八条按项目付费对每家定点医药机构实行总额管理｡由医保经办机构按照市区分级管理权责,年初将按项目付费总额管理指标分配到各定点医药机构,经调整和考核后,年终按照“结余留用､合理超支分担”原则,与各定点医药机构进行年终清算｡其中,新增定点医药机构和行政单位内设定点医药机构,其总额管理按照我市有关规定执行｡

第九条市医保经办机构负责拟订全市按项目付费总额管理方案,包括总额管理指标分配､中期调整和年终清算方案等,分别测算市直属定点医药机构和各区的年初总额管理指标､调整后总额管理指标以及全市各定点医药机构年终清算结果,报市医保局审核｡经市医保局会同市卫生健康委共同研究,并组织专家论证后,由市医保局批复市医保经办机构并转各区医保局｡

第十条市医保经办机构在全市按项目付费总额管理方案拟订过程中,应加强与定点医药机构的沟通协商,并向定点医药机构公开年度医保基金收支预算和总额管理目标｡沟通与协商应当集体进行,保证过程的公开透明｡参加沟通与协商的定点医药机构应具有代表性,反映不同区域､级别､类别定点医药机构的情况｡

第十一条市医保经办机构按照全市按项目付费总额管理指标分配､中期调整和年终清算方案,将按项目付费的年初总额管理指标和调整后总额管理指标,细化落实到各市直属定点医药机构和各区医保经办机构,并完成与全市各定点医药机构的年终清算工作｡

第十二条各区医保局经与有关部门协商后,指导区医保经办机构按照全市按项目付费总额管理指标分配､中期调整和年终清算方案,结合本区考核监管和卫生规划设置等实际情况,将本区按项目付费的年初总额管理指标和调整后总额管理指标细化落实到各定点医药机构｡各区医保经办机构将本区分配､调整等情况报送市医保经办机构,由市医保经办机构汇总全市总额管理方案实施情况,报送市医保局备案｡

第十三条市､区两级医保局和医保经办机构在总额管理过程中,应主动接受纪检监察部门及社会的监督,并将相关信息按照政务公开的有关要求予以公开｡

第四章总额管理指标分配和调整

第十四条以上一年度各定点医药机构总额管理指标和实际执行情况为基础,综合考虑政策调整､考核监管､定点医药机构服务能力等因素,参考近三年定点医药机构实际运行情况,将年初确定的全市按项目付费总额管理指标,细化分配至各定点医药机构｡

第十五条定点医药机构的总额管理指标,可综合考虑下列因素,结合患者就医用药和基金支付流向变化情况,在年度中期或年终清算时进行适当调整｡其中,对于年初可预见的因素,应在年初总额管理指标分配时予以考虑｡

(一)深化医药卫生体制综合改革､深化医保支付方式改革和医保支付政策调整等情况;

(二)定点医药机构执行医保规定和医保协议以及上一年度总额管理年终清算等情况;

(三)定点医药机构的医疗费用､服务量､服务能力､患者个人负担等纵向比较情况,以及与同区域同类别定点医药机构平均水平的横向比较等情况;

(四)定点医药机构的服务范围､服务特色等情况｡适度向开展家庭医生签约的基层医疗卫生机构､儿童医疗机构和承担改革试点任务的定点医药机构倾斜｡

第十六条各付费方式总额管理指标和各定点医药机构总额管理指标的调整,应坚持先结构调整､后增加总额的办法｡需要调整增加总额的,应以年初确定的中期调整资金为上限,并优先调整增加按病种､人头､床日､疾病诊断相关分组(DRG)等付费方式的总额管理指标｡

第十七条定点零售药店向参保人员提供处方外配服务的,所发生药品费用,纳入开具处方定点医疗机构的总额管理指标核算范围｡定点零售药店被评定为医保星级药店的,可按照我市有关规定适度调整增加其总额管理指标｡

第十八条市医保经办机构可试行对医疗联合体和药品零售连锁企业实行总额管理,对医疗联合体内各定点医药机构和药品零售连锁企业下各定点零售药店实行医保基金打包支付或相互调剂,并将药品零售连锁企业下各定点零售药店作为一个主体进行医保协议管理｡市卫生健康委会同市医保局制定支持医疗联合体发展的具体办法,推动医疗联合体成为服务､责任､利益､管理共同体｡

第十九条定点医药机构职工医保､居民医保两个险种的总额管理指标,按照住院､门诊特定疾病､门(急)诊三个类别分别核定,并明确药品费(不含中药饮片)专项管理指标｡各级医保经办机构可根据管理需要,将总额管理指标按照具体门诊特定疾病进一步细化分解｡

第二十条探索对定点医药机构的级别类别､综合实力､服务能力､资源配置､历史数据等多维度综合评估,建立以定点医药机构信息数据和费用数据为基础的总额管理指标分配模型,用分配模型测算､调整各定点医药机构的总额管理指标｡

第五章考核监管

第二十一条医保经办机构应在医保协议中与定点医药机构明确总额管理指标的考核方法,将与总额管理指标相应的服务数量､参保人员个人负担比例等列为考核项目,加强对定点医药机构的考核｡

第二十二条各定点医药机构应结合实际制定年度总额管理指标的使用计划并严格执行｡按照专款专用原则,合理使用药品费(不含中药饮片)专项管理指标,做好药品供应保障｡建立与总额管理相适应的内部管理制度和保障机制,强化对医务人员激励和约束,规范医疗服务行为,合理控制医疗成本,控制医疗费用不合理增长｡

第二十三条各级医保经办机构应按照协议管理权责,按月监测各定点医药机构总额管理指标和考核指标执行情况,发现定点医药机构总额管理指标执行明显超出正常进度或考核指标出现异常变化等情况的,及时报告同级医保局｡由同级医保局会同有关部门,采取约谈警示､实地核查或组织定点医药机构联审互查等方式,加强对定点医药机构的日常管理考核,防范运行风险｡

第二十四条各级医保经办机构应汇总各定点医药机构在执行医保规定和医保协议过程中的违法违规情况,并及时核减其总额管理指标｡

第二十五条市医保经办机构聘请有资质的单位,对定点医药机构开展参保人员医疗服务满意度调查,并将调查结果作为对定点医药机构协议考核的内容｡具体调查内容和方法由市医保经办机构制定方案,报经市医保局､市卫生健康委共同研究确定后,区医保局和经办机构配合组织实施｡

第二十六条市医保经办机构建立定点医药机构效率和费用信息公开机制,将费用､患者负担水平等指标定期公开,接受社会监督,并为参保人就医选择提供参考｡

第六章医疗费用结算和清算

第二十七条市医保经办机构将各定点医药机构年度总额管理指标,按月平均分配或参照历年月度医疗费用变动规律进行分配,合理确定各定点医药机构月度医疗费用结算额度｡定点医药机构月度申报的按项目付费医疗费用,在月度结算额度之内的,市医保经办机构应按协议约定及时拨付,结算额度结余部分可滚存至下月;超出月度结算额度的,超支部分可暂缓支付,并纳入下月医疗费用结算范围｡

第二十八条定点医疗机构向参保人员提供约定的家庭医生签约服务,所发生签约服务费用由医保基金按人头付费,定点医疗机构不得以其他方式重复向医保经办机构申报医疗费用｡

第二十九条定点医药机构应按照医保规定和医保协议约定加强信息化､标准化建设,执行统一的疾病诊断和手术操作分类编码,规范住院病案首页填写,并将住院病案首页信息按规定上传至医保信息系统｡

第三十条市医保经办机构根据年度总额管理目标和各付费方式实际支出情况,结合定点医药机构对中期调整后按项目付费总额管理指标执行和考核监管等情况,按照先调整､后清算的办法,拟订全市按项目付费年终清算方案｡

第三十一条定点医疗机构年度实际发生按项目付费医疗费用未超过其年度总额管理指标的,经考核合格的,结余部分由医保基金全部支付给定点医疗机构｡

第三十二条定点医药机构年度实际发生按项目付费医疗费用超出其年度总额管理指标的,超出部分按照清算方案确定的比例分担｡其中,医保基金对因服务量､药品供应合理增加等原因所产生超支部分的分担比例,应较高于对因医疗费用水平上涨等原因所产生超支部分的分担比例,且对后者的分担比例最高不超过30%｡医保基金的分担比例,根据年度医保基金支出预算执行情况确定,并随着超支幅度的提高逐步降低,具体在年终清算方案中明确｡

第三十三条定点医疗机构因急难危重患者抢救等原因,高额住院医疗费用病例明显增加,导致超出年度总额管理指标的,可向市医保经办机构提出申请｡经市医保经办机构审核确认后,在拟订年终清算方案时一并考虑｡

第三十四条经查实定点医药机构当年发生严重违规行为,被解除或暂停医保服务协议的,视为考核不达标,其总额管理指标结余部分不实行结余留用;因违规行为导致的超支部分,由定点医药机构自行承担｡

第三十五条年终清算后,应由医保经办机构收回的医保基金,定点医药机构应按医保协议约定及时返还｡

第七章附则

第三十六条市医保局负责本办法所涉及职工大额医疗费救助资金的总额管理工作,并按照市人民政府有关规定制定职工大额医疗费救助资金管理办法和总额管理办法｡

第三十七条市医保局会同有关部门制定医疗保障专家论证办法,明确专家构成和专家遴选程序等事项,组织专家对总额管理方案等医疗保障工作进行论证｡

第三十八条滨海新区医保局按照《天津市人民政府关于向滨海新区下放市级权力事项的通知》(津政发〔2019〕6号)要求,做好对本区定点医药机构的总额管理工作｡

第三十九条本办法由市医保局､市卫生健康委､市财政局按照职责分工分别负责解释｡

第四十条本办法自印发之日起施行,有效期两年｡《市人力社保局市卫生计生委关于印发天津市基本医疗保险付费总额管理办法的通知》(津人社局发〔2018〕59号)同时废止｡