重庆市医疗保障局办公室关于做好康复综合评定等医疗康复项目纳入医保基金支付范围有关工作的通知

渝医保办〔2019〕3号

各区县(自治县)医疗保障局,两江新区社会保障局､万盛经开区人力社保局,成都铁路重庆社保部:

按照《重庆市医疗保障局重庆市卫生健康委员会重庆市财政局关于完善康复综合评定等20项医疗服务项目价格的通知》(渝医保发〔2019〕26号)精神和我市将部分医疗康复项目纳入医疗保险基金支付范围有关规定,现就做好相关工作通知如下:

一､信息收集

根据已享受各级政府或有关单位专项资助的参保人员不重复享受待遇的规定｡各区县医保经办机构要按季度与当地残联衔接,及时收集已享受各级政府或有关单位专项资助人员的基本信息,并与相应医疗保险信息系统参保情况进行比对,对已参保并享受各级政府或有关单位专项资助参保人员在信息系统中做好标识｡

二､资格认定

(一)认定标准

具有康复医学诊疗资质及相应医疗康复能力,并设置了康复医学科的医疗保险定点服务机构为我市康复治疗机构必备条件｡确认康复医疗机构,需提供医疗保险定点服务机构证明材料,《医疗机构执业许可证》中关于康复医学科的规定及其他应提供的相关材料｡申请康复项目治疗的参保人员应持有康复机构出具的诊断证明｡为规范管理,每个区县确定康复治疗机构数量应根据本地区参保人数和康复治疗实际情况,合理确定康复治疗机构,定点康复治疗机构最多不超过5家;并从本区县二级及以上医疗机构中确定不超过2家的医疗机构为康复诊断机构｡

(二)认定程序

1.医疗保险定点医疗机构提出申请;

2.区县经办机构按照属地化管理的原则,按照康复机构认定标准和本办法要求,对辖区内具备康复资格的定点医疗机构审核确认康复治疗机构和康复诊断机构;教学医院直接向市医保局申请;

3.根据确认情况,各区县医保经办机构在职工医疗保险信息系统中“定点资格管理”菜单中的“定点服务机构信息维护”中的“康复定点”栏选择“是”,进行系统确认(确认后,职工和居民医保信息系统均可共享使用)｡

三､严格审核

各区县经办机构严格按照《医疗康复项目申请审核流程》(见附件1),做好参保人员康复项目申请审核(系统操作见附件3)｡

四､工作要求

(一)各区县医保经办机构要督促各公立医院严格按照医疗服务项目价格有关规定向患者提供服务并收取费用,严格执行价格公示､费用清单等制度,充分尊重患者知情权和选择权,不得强制或诱导服务消费;民营医院参照渝医保发〔2019〕26号文件执行,医保基金按不高于文件规定的价格支付｡

(二)康复诊断､治疗机构认定要依据相关规定做好审查工作,严格把关,特别是对相关资质的审查,杜绝将不合资质或管理要求的机构认定为康复诊断､治疗医疗机构｡

(三)各区县医保经办机构要加强康复项目纳入医疗保险报销的管理和监督核查工作,防止利用虚假信息､虚构治疗和不规范治疗套取医疗保险基金现象发生｡

(四)本通知自2019年6月1日起执行,各区县医保经办机构､在具体执行过程中,依据相关文件规定和《完善康复综合评定等医疗康复项目有关问题的处理意见》(见附件2)做好宣传解释工作,加强落实,发现有重大情况要及时向市医保局书面报告｡

附件:1.医疗康复项目申请审核流程

2.完善康复综合评定等医疗康复项目有关问题的处理意见

3.职工医保康复项目系统操作手册

4.居民医保康复项目系统操作说明

重庆市医疗保障局办公室

2019年5月29日

(联系人:周召林,联系电话:88622955)

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