普洱市医疗保障局2022年第一期曝光典型案件(六例)

普洱医疗保障2022-04-29 14:51

一､普洱康贝康复医院超核定床位数收治病人违规案

2021年2月初,普洱市医保局接到云南省医保局基金监管处移送举报线索,普洱康贝康复医院组织周边熟人免费入院而不住院,并多开一些药｡市､区两级医保局和区卫健局､第三方服务机构成立专项核查组进行全面调查｡经查,该医院存在超核定床位收治住院病人,涉及统筹基金支付费用1077579.70元;存在出院带治疗违规情况,涉及金额70287.50元;存在每百门诊住院率较高､本可门诊治疗的疾病收住院的情况以及账务管理不规范等问题,违规费用共计1147867.20元｡在充分听取医院负责人陈述申辩意见后,依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)第三十八条及《普洱市基本医疗保险协议管理医疗机构服务协议书》第七章第五十条第七款和第二十款相关规定,涉及违规费用1147867.20元予以全额追回,责令限期整改,整改期满后由市医保局组织验收｡违规费用1147867.20元已全额追回基金专户｡市医保局按规定给予举报人发放举报奖励金｡

二､景东县文井镇中心卫生院编造病历骗取医保基金案

2020年7月,景东县医疗保障局接到举报线索,反映景东县文井镇城镇职工参保人李某某在死亡期间发生医疗保险统筹基金支出1751.28元,景东县文井镇中心卫生院涉嫌违法骗取城镇职工医疗保险统筹基金｡经查,患者李某某于2020年6月25日起多次到景东县文井镇中心卫生院门诊就医,负责收治医师李某某以门诊处方记录医疗费用(未结算)｡2020年7月15日患者李某某死亡后,患者家属到卫生院结算医疗费用时,医师李某某为死者李某某编造住院病历,将死者门诊未结算费用按城镇职工医疗保险统筹基金结算｡依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条､《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条(一)､(三)项规定,景东县医保局责令景东县文井镇中心卫生院退回被骗取的城镇职工医疗保险统筹基金1751.28元,处骗取金额三倍的罚款,罚款人民币5253.84元,共计7005.12元｡目前,损失的医保基金及罚款已全部追缴｡

三､墨江县龙坝镇竜宾村卫生室违规串换药品骗取医保基金案

2020年12月,墨江县医保局接到举报线索,龙坝镇竜宾村卫生室存在内部管理制度不健全,药品进销存台账原始票据､盘点记录存档不全､病历书写不及时等问题,疑似存在违规使用医保基金的嫌疑｡县医保局成立专案组进行专项调查核实｡通过使用医保系统筛查､提取竜宾村卫生室2019年1月1日至2020年12月31日期间基金使用情况(药品进销存台账､诊疗项目开展情况),与已掌握的数据信息核对后发现,该村卫生室2019年1月1日至2020年12月31日期间,葡萄糖氯化钠注射液､甲硝唑氯化钠注射液(基药)､盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液､清开灵颗粒(基药)､生脉注射液等21个药品存在进销存不符的情况｡依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定及《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条(一)､(三)项规定,县医保局责令墨江县龙坝镇竜宾村卫生室退回骗取的城乡居民医疗保险统筹基金16680.56元;处骗取金额2倍的罚款,罚款人民币33361.12元,共计50041.68元｡目前,损失的医保基金及罚款已全部追缴｡

四､墨江县景星镇正龙村卫生室违规串换药品骗取医保基金案

2021年度墨江县医保局对辖区内定点医药机构医保基金专项核查行动发现,景星镇正龙村卫生室存在内部管理制度不健全,存在药品进销存台账原始票据､盘点记录存档不全､病历书写不及时等问题｡遂成立专案组进行专项调查核实,通过使用医保系统筛查,提取正龙村卫生室2019年1月1日至2020年12月31日期间基金使用情况(药品进销存台账､诊疗项目开展情况),核对后发现,该村卫生室在此期间,氨氯地平片､抗病毒颗粒､血塞通软胶囊等药品存在进销存不符的情况｡依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定及《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条(一)､(三)项规定,县医保局责令墨江县景星镇正龙村卫生室退回骗取的城乡居民医疗保险统筹基金9076.84元,并处骗取金额2倍的罚款,罚款人民币18153.68元,共计27230.52元｡目前,损失的医保基金及罚款已全部追缴｡

五､景谷县碧安乡黄草岭村等12个村卫生室冒名就医违规骗取医保基金案

2021年度打击欺诈骗保专项整治行动排查发现,景谷县部分卫生室不同程度存在未有效核验参保人员医保就医凭证,造成被他人冒名顶替情况,遂成立专案组进行专项调查核实｡经调查核实,碧安乡黄草岭村卫生室､碧安乡勐主村卫生室､半坡乡芒温村卫生室､勐班乡迁岗村卫生室､永平镇费竜村卫生室､民乐镇翁孔村卫生室､凤山镇平田村卫生室､凤山镇平寨村卫生室､景谷镇文联村卫生室､威远镇文会村卫生室､正兴镇翁安村卫生室､正兴镇新寨村卫生室存在未有效核验参保人员医保就医凭证,造成被他人冒名顶替就医,违规使用医保基金的行为｡依据《云南省医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十二条“乙方有下列违约情形之一的,甲方视情节轻重可予以暂停或不予拨付费用､追回违规费用､核减总控指标额度､中止协议等处理”规定,责令涉事医疗机构退回违规费用6609.73元｡并在2022年分配涉事村卫生室打包付费指标时,在实有分配的基础上扣减对应乡镇的打包额度｡目前,损失的医保基金已全部追回｡

六､西盟县多家村卫生室药品信息对照错误致使医保基金损失案

2021年8月,西盟县医疗保障局联合卫健局､公安局,组织执法人员对辖区内的定点医药机构开展打击“三假”专项整治行动｡通过检查发现多家村卫生室存在药品信息维护不到位､对照错误等情况,药品进销存管理混乱不能准确提供药品和医用耗材进销存台账导致与上传医保系统信息不符,多上传药品结算情况发生｡经查,2020年1月至2021年6月期间,新厂镇新厂村卫生室､勐卡镇莫窝村卫生室､勐梭镇勐梭村卫生室､勐梭镇王莫村卫生室､勐梭镇秧洛村卫生室､力所乡图地村卫生室､翁嘎科镇龙坎村卫生室､岳宋乡岳宋村卫生室多上传结算注射用炎琥宁9等种药品,涉及金额合计117793.10元｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条､第三十九条规定及《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第十三条规定,依法对主管卫生院及涉事村卫生室下达行政处理决定书,约谈了主管卫生院主要领导及涉事村医,责令涉事村卫生室责退回违规基金117793.10元,并对存在问题立即进行整改｡目前,损失的医保基金已全部追回｡

来源:普洱市医疗保障局监督管理科