芜湖市医保局“六统一”为抓手,全面推进按病种分值付费支付方式改革

来源:芜湖市医疗保障局发布时间:2021-05-17

为推进医保支付方式改革,确保国家区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作取得实效,芜湖市医保局以价值医疗为导向,以“六统一”为抓手,自2021年1月1日起,在全市全面实施基本医疗保险住院费用总额预算控制下的按病种分值结算,截至目前,已顺利完成了1-2月医疗费用结算工作,基金平稳运行,实现同病同保障,助力分级诊疗｡

一是统一基金预算｡基本医疗保险基金实行年度总额控制下的支出预算管理,各医保经办机构负责编制当年度基本医疗保险基金收支预算草案,经市医保局､市财政局审核汇总后报市政府批准执行,加强医保基金支付源头管控｡

二是统一病种分值｡增加病种分值编码条数,由原来的2228条扩大到4491条,同时通过测算各级医院同病种发生的平均医疗费用,组织专家反复论证,调整优化病种分值,体现定点医疗机构诊疗水平｡

三是统一结算系数｡根据定点医疗机构等级水平统一制定了手术类､非手术类病种结算系数;对于手术类别不同的一二类和三四类手术方式结算系数进行再细化优化｡

四是统一控费比例｡对于可能存在的医疗费用转嫁给患者的问题,依据各定点医疗机构前两年平均水平,参考定点医疗机构等级,于每年12月底公布下一年度定点医疗机构个人自费控制比例,等级相同的医疗机构,个人自费比例相同,确保新政实施不影响参保患者的待遇水平｡

五是统一监控规则｡结合国家和省级出台的药品及诊疗目录,结合实际对一､二类监控规则进行了修改完善,审核扣费更加合理,更能真实反映医疗机构存在的不合理收费及违规诊疗收费,市县区医疗机构医疗费用审核拒付做到了执行标准统一｡

六是统一特例审核｡针对医疗机构提出的部分住院费用超病种分值数倍以上,统一审核流程,市县区医疗机构每月统计患者住院费用超病种分值3倍以上病历,由市医保中心组织专家集中统一审核,做到了标准统一,尺度一致｡