马鞍山市2021年违法违规使用医保基金典型案例

马鞍山市医疗保障局2022-05-06 18:40

阳光医院违规使用医保基金案

2021年7月,省医保局在对马鞍山市阳光医院飞行检查时,发现阳光医院存在不合理收费､串换项目收费､超医保支付限定等问题｡

经市医保部门调查核实,发现该院存在以下违规行为:一是不合理收费11项,违规医保基金支出29334.3元;二是糖化血红蛋白检测串换为糖基化血红蛋白检测,违规基金支出11544元;三是超医保支付限定3项,违规基金支出110831.4元;四是其他问题,数据信息异常,违规医保基金支出33210元,体检式住院,违规医保基金支出12838.7元｡以上共涉及违规使用医保基金319671.9元｡

马鞍山市基金监管中心､医保中心依据《马鞍山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定,对该院作出如下处理:1.追回违规使用医保基金319671.9元,其中已对马鞍山市阳光医院处罚286461.9元(马医保【2021】103号文),核减阳光医院违约金33210元;2.停止医保结算关系2个月,责令限期整改｡

含山康达医院违规使用医保基金案

2021年1月,马鞍山市医保局在开展县级交叉互查时,发现含山康达医院存在违规收费､不合理用药等医保违法违规行为｡

经含山县医保部门调查核实,含山康达医院存在以下违规行为:一是违规收取糖基化血红蛋白等4项费用3662人次,违规医保基金支出27284.15元;二是超限制范围使用泮托拉唑及贞芪颗粒违规用药531人次,违规基金支出8920元｡以上共涉及4193人次,违规医保基金支出36204.15元｡

含山县医疗保障部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第十七条及《含山县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十三条之规定,作出如下处理:1.限期整改;2.对违规使用医保基金36204.15予以追缴｡

和县石杨永康大药房串换

药品骗取医保基金案

2021年1月11日,和县医保局接到举报,反映石杨永康大药房将其购买的纽倍乐钙片､上海养生堂维生素E,串换成其他药品进行医保刷卡｡

经和县医保部门调查核实,2021年1月10日下午,举报人李某某在和县永康大药房购买药品连花清瘟胶囊2盒､萘敏维滴眼液1盒､天然维生素E软胶囊1盒､纽贝乐百雅牌钙加维生素D3软胶囊1瓶,共计消费294元｡该药店提供的医保结算票据以及电脑销售系统均显示为酮康唑洗剂4瓶(单价37元)､连花清瘟胶囊2盒(单价20元)､双氯芬酸钠缓释胶囊1盒(单价18元)､头孢丙烯胶囊2盒(单价44元),共涉及医保基金254元｡

和县医疗保障部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第三十五条､《安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则(试行)》第七条第二款规定,给予当事人以下行政处罚:1.限期整改;2.责令退回医保基金254元;3.并对该协议药店4倍罚款共计1016元｡

当涂县年陡镇卫生院杨某

套取医保基金案

2021年10月,当涂县医保部门在对当涂县年陡镇卫生院进行举报线索核查时发现,该院内部职工杨某涉嫌存在盗刷医保卡个人账户等医保违法违规行为｡

经查,2020年1月至2021年9月期间,杨某利用职务之便,在参保人员就诊刷医保卡缴费时,在他人医保卡上私刷费用冲抵医院零售现金账｡同时,杨某在给享受慢性病报销待遇的参保人员就诊刷卡缴费时,私刷降压降糖药品,并使用本人医保卡为他人结算,共涉及医保基金支出4168.28元｡

当涂县医疗保障部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则(试行)》相关规定,作出如下处理:1.对违规使用医保基金4168.28予以追缴;2.给予当事人杨某行政罚款16673.12元;3.暂停当事人杨某联网结算3个月｡