兰州市医疗保障局关于医保违法违规典型案件通报

发布日期:2021-09-07

各区县医疗保障局,兰州新区民政司法和社会保障局,市医疗保险服务中心,各基本医疗保险定点医药机构:

为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,加大典型案例曝光力度,促进案件查办规范化､案件曝光常态化､警示教育经常化,现将我市查处的6起医保违法违规案件予以通报:

一､西固区济生堂中医综合诊所违规套取医保基金案

经查,西固区济生堂中医综合诊所于2020年8月25日至2021年1月期间,使用某参保人员社会保障卡分五次刷卡15348元,刷卡项目为针灸治疗,但无参保人员接受治疗或购药医学资料就医凭据｡医疗保障部门依据医保服务协议规定处理如下:1.追回违规套取的医保基金15348元;2.解除与西固区济生堂中医综合诊所的医保服务协议｡目前,该诊所违规金额已全部追回｡

二､城关区天庆嘉园勇呈诊所为非定点医疗机构刷卡结算骗取医保基金案

经查,2020年1月至2020年4月期间,城关区天庆嘉园勇呈诊所为非定点医疗机构代刷医保卡,分别以普通门诊诊疗项目及个别药品进行医疗费用结算共计23人次,涉及违规刷卡基金计2924元｡医疗保障部门处理如下:1.依据《中华人民共和国社会保险法》的规定,责令退回骗取的医保基金2924元,并处骗取金额五倍的罚款,计14620元;2.该诊所于2020年5月停业,依据医保服务协议规定,自动解除医保服务协议｡

三､甘肃天园医药零售连锁有限责任公司锦旗店不配合医疗保障部门监督检查案

经查,2020年9月10日某县域内甘肃天园医药零售连锁有限责任公司变更为甘肃快康大药房,名称变更后截止2021年4月4日未向医疗保障部门提出重要信息变更申请,且不配合医疗保障部门监督检查｡医疗保障部门依据医保服务协议规定处理如下:取消定点医保服务资格,医保服务协议自动失效｡

四､兰州中医胃肠医院违规收费套取医保基金案

经查,2020年,兰州中医胃肠医院无医嘱收取贴敷疗法､中药热奄包治疗费用,尿沉渣镜检项目重复收费,涉及违规费用10356元｡医疗保障部门处理如下:1.责令该院立即改正;2.追回违规医保基金10356元;3.暂停医保服务协议3个月｡目前,该院违规金额已全部追回｡

五､兰州五洲银屑病医院(普通合伙)未按医保服务协议约定提供服务案

经查,2020年,兰州五洲银屑病医院(普通合伙)向本市和异地就医参保人员提供服务,没有按照医保服务协议约定执行医保报销结算方式,全部以自费形式结算;门诊个人账户支付项目不在医保目录内,违规刷卡｡医疗保障部门依据医保服务协议规定处理如下:1.责令该院整改;2.暂停医保服务协议3个月;3.约谈有关负责人｡

六､兰州华厦眼科医院有限公司违规使用医保基金案

经查,2020年,兰州华厦眼科医院有限公司存在不合理用药､不合理收费等行为,涉及违规费用8669.80元｡医疗保障部门依据医保服务协议规定处理如下:1.追回违规金额8669.80元;2.约谈有关负责人｡目前,该院违规金额已全部追回｡

各定点医疗机构､定点零售药店要以此为戒,严格遵守《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规规章,严格执行医保政策规定和医保服务协议,切实落实自我管理主体责任意识,规范医药服务行为,维护参保人员医疗保障合法权益｡

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,各区县医疗保障局､兰州新区民政司法和社会保障局､兰州市医疗保险服务中心必须始终将维护基金安全作为首要政治任务,保持打击欺诈骗保的高压态势,结合医保基金监管信用体系建设,通过以案说法､以案示警,发挥典型案件的警示教育作用,督促定点医药机构举一反三,全面整改各类违法违规违约问题,对各类违法违规违约使用医保基金的行为发现一起､查处一起,对欺诈骗保行为实行“零容忍”,确保我市医保基金安全高效､合理使用｡

兰州市医疗保障局

2021年9月3日