以问题倒逼,促进监管创新——市医保局开展病案审核第三方评审工作

来源:芜湖市医疗保障局发布时间:2020-05-22

日前,市医保局利用打击欺诈骗保宣传月和定点医疗机构自查自纠期间,展开了2020年全市医保病案第三方评审工作｡通过问题倒逼整改,以进一步提升对定点协议医疗机构的监管效能,控制医疗费用不合理增长,降低市民就医成本,提高医保基金使用效率｡

早谋划､早启动｡医保基金是人民群众的“看病钱”､“救命钱”,2020年春节新型冠状病毒肺炎疫情爆发,医保基金的重要性和安全性尤为突出｡为此,我局在切实做好疫情防控工作的同时,借助第三方力量,加强基金监管,确保基金安全｡在准备“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传月活动的同时,认真谋划第三方病历审核工作,将第三方审核结果作为检验定点医疗机构基金安全月自查自纠成效,并作为市县区各级医保部门后期检查的重要依据,督促医院以最合理的方案对病人进行治疗,防止过度医疗,推动“三医”(医疗､医药､医保)联动和医疗资源合理配置｡

专业化､常态化｡医院病案具有法律权威性,医疗专家具有医学权威性,专家审核是监督医疗行为､控制医疗费用的重要手段,且能够得到医疗机构和社会的普遍认可｡此次病案审核第三方评审工作,评审专家结合大数据分析,对全市120余家医疗机构约3000份病历进行审核｡同时芜湖市医保局积极探索建立医保病历专家评审工作长效机制,结合各级医保部门不定期开展审核工作,在确保医疗保险基金用好用实的同时,促进全市定点医疗机构公平有序竞争｡

明方向､促改进｡病历作为医疗文书档案,是医疗质量､技术水平､管理水平的综合评价依据,具有法律效应｡随着医疗卫生体制改革的不断深化,病历成为稽核定点医疗机构医保基金使用是否规范的重要依据｡通过借助专家的技术专长,发现问题､解决问题,科学指导医疗机构加强基础质量管理,强化自控意思,突出环节质控措施,提高病历质量,为确保医保政策执行奠定坚实基础｡