海南省医疗保障局党组书记､局长贾宁:信息化助力智能监管,海南纵深推进

海南省医疗保障局2022-05-17 17:59

海南省坚持以边用边建的方式不断健全智能监管系统功能,逐步实现监管方式从单一管制向监督､管理､服务相结合转变,监管重点从医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双控制转变,有效提升监管质效,促进医疗行业健康发展｡

近日,《中国医疗保险》杂志刊发海南省医疗保障局党组书记､局长贾宁撰写文章《信息化助力智能监管,海南纵深推进》,全文如下:

习近平总书记多次强调要严厉打击欺诈骗保行为,建立和强化医保基金监管长效机制｡面对当前复杂严峻的基金监管形势,海南省在全省开展医保智能监控示范点建设,运用大数据､人工智能等信息技术打造“一个系统”､把好“三个关口”,提升基金监管智能化､精细化管理水平｡

打造省级医保智能监管系统

海南省医保局在全国医保信息化建设顶层设计的基础上,坚持按照统一规范,于2021年6月建成并上线省级医保智能监管系统,实现智能监控数据省级集中｡

一是立足全省统一完善制度体系｡海南省围绕实现全省“监管智能化､服务专业化､管理精细化､决策支持数据化”的目标,于2019年6月制定智能监控示范点实施方案,确立建设全省统一的医保智能监控系统的内容及步骤｡同年9月,海南省制定医保信息平台建设可研报告,将“医保智能监管系统”作为重要的子系统一并总体设计,始终遵循国家医保信息化建设和智能监控的技术标准､业务标准､业务规范等统一要求同步推进建设,确保在同一平台体系下实现对系统的集中管理､多级联网､信息共享､互联互通｡2019年底,海南省出台《基本医疗保险基金统收统支管理暂行办法》,在全国率先实施基本医保基金省级统收统支改革,实行预算决算､核算拨付､信息系统等“六统一”管理模式,确保依法依规在全省集中统一开展医保智能监管工作｡

二是立足全程闭环优化监管流程｡针对以往的监管系统仅具备事后审核功能､基金监管仍处于被动应对位置的弊端,将医保智能监控从事后审核向事前提醒､事中控制延伸,优化形成“事前提醒——事中预警——事后审核”的闭环监管流程,让医保智能监管全面前移,将医保基金使用中发现的问题前移至医院端实时预警处理,引导定点医疗机构主动规范诊疗服务行为｡将制定事前､事中､事后监管规则作为实现全流程智能监管的关键,在遵循国家医保局下发规则库框架内容的前提下,结合实际制定全省统一的医保智能监管规则库,2021年4月首次启用的规则共14大类169条｡结合基金监管新形势和医保政策新要求,海南省动态完善监管规则,2022年1月将规则调整为38大类,其中事前提醒､事中预警473条,事后审核622条,不断提升全流程智能监管的覆盖面和精准度｡

三是立足实时高效提升系统功能｡海南省打破以往系统仅具备医保结算审核的单一功能局限,运用基于生物识别､视频监控的智能引擎及大数据分析等新技术,开发智能审核､智能识别､智能监控､智能分析､监督执法､统计分析等六大功能模块｡通过应用相关功能,既可以对参保人､医保医师进行身份识别,实时对诊疗行为动态监控,促进医疗机构强化内部管理,规范诊疗服务行为;又可以快速审核医疗费用,逐条或批量对结算单据全量审核,并对结算､诊疗等海量数据深度挖掘分析,提升识别欺诈骗保行为和过度医疗行为的准确率;还可以通过线上监控､线下取证,实现线索发现､调查取证､违规处理､结果应用等监管环节的“线上+线下”一体化有机结合｡海南省坚持以边用边建的方式不断健全智能监管系统功能,逐步实现监管方式从单一管制向监督､管理､服务相结合转变,监管重点从医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双控制转变,有效提升监管质效,促进医疗行业健康发展｡

规范医保智能监管工作运行

海南省将医保智能监管工作纳入省政府对市县高质量发展综合考核评价体系,全面推动医保智能监管系统落地应用｡2021年4月,在儋州市启动智能监管系统上线运行试点,实现了职工医保､城乡居民医保､生育保险､离休统筹等险种全覆盖,至2021年底全省99%的定点医疗机构已纳入全流程智能监管｡

一是强化事前提醒把好“警示关”｡在系统中设定“门诊挂号､门诊收费登记､住院登记､住院收费登记､住院执行医嘱”等多种事前提醒触发场景,在患者就医登记和医师开处方､开检查单､开医嘱时,一旦触发“限定就医方式､限险种类型､限儿童､限性别､违反药品适应症､非基本医疗保险目录”等规则阈值,或发现冒用代刷医保卡等行为,实时调用事前违规提醒服务告知医疗服务提供者,及时预警不合规的医疗服务行为,从源头处掐断违规苗头,强化医师队伍合规诊疗责任｡系统运行10个月来,全省累计提醒违规14.41万次,事前提醒违规金额1.43亿元｡

二是强化事中预警把实“防控关”｡在系统中设定“门诊结算､门诊预结算､住院结算､住院预结算､购药划卡”等多种事中预警触发场景,在相应环节发生时或患者住院期间,应用与事前提醒相同的审核规则,对医保医师药师过度检查､分解处方､超量开药等违规诊疗行为预警,对医疗机构重复收费､超标准收费､分解项目收费等乱收费行为监控,并实时提醒监管人员及时处理违规事件,控制不合理医疗费用的发生｡系统运行10个月来,全省累计提醒违规4.45万次事中预警违规金额7196万元｡

三是强化事后审核把严“核算关”｡改变以往人工抽审模式,运用系统的自动审核功能,详细分析上个月全量医保诊疗数据及医疗费用明细,实现医疗费用100%初审,从中发现违规现象或疑点问题｡医保经办机构对系统提示的违规现象或疑点问题进行人工初核,按程序受理定点医疗机构的申诉,对终核确认的违规报销数据进行拒付或扣款｡同时,建立异地参保审核模式,将异地参保群众在海南就诊单据全量纳入智能监管系统中,使用全省统一标准规则进行监控,有效提升异地就医结算效率｡系统运行10个月来,全省检出疑似单据9.53万条,确认违规单据21.17万条,查实扣除定点医疗机构违规金额2274万元｡

未来,海南省医保局将不断完善和修正智能监管规则和知识库,增强智能监管的应用效果｡建立健全医保“智能监管+信用评价”机制｡完善医保信用评价体系和信息披露制度,实施信用分级分类监管,实现“医保失信,处处受限”｡同时,以智能监管为有效手段,整合各方优质资源,在医保基金监管､医保支付改革､医保便民惠民等方面不断作出新的尝试和探索,为参保群众提供更高效便捷的医保服务｡