广州市DIP改革实践案例

广州市自2018年实施DIP改革,率先积累了实践经验,为我市提供了有益参考｡

一､基于大数据建立支付标准体系

(一)归集全市病种形成支付标准｡对全市医疗机构2015年至2017年800余万份住院病例按照“疾病主要诊断+治疗方式”进行组合,筛选病例数较多的病种,形成12005个核心病种组｡病例数较少的病种归为25个综合病种｡各病种组三年次均费用与基准病种次均费用的比值,生成相应的分值,客观体现大病重病高分值､小病轻病低分值｡通过动态调整机制支持创新医疗技术入组,并及时转化为核心病种,鼓励临床技术创新｡

(二)建立基于数据共性特征的支持运行规则｡将病种分值相关基拙数据､运行数据､规则政策集合形成智能化的DIP知识库,推动病种分值管理从碎片化向制度化､标准化转变｡医疗机构只需上传医保结算清单和费用明细两类数据,即可按照设定的知识库规则在线实时完成病种入组和分值计算,简便易行｡2019年,根据知识库数据和医疗机构反馈建议,新增病种组1029个､移除病种组1709个､调整病种组分值486个,更好地保障临床医疗需求｡

(三)设置基于数据个性特征的调节校正机制｡建设面向疾病与参保人员的画像系统,兼顾疾病诊治共性与个性特征,以合并症､并发症､年龄等特征客砚反映疾病严重程度,可以对变异系数较大的病例支付标准进行个性化调节｡建立偏差病例处理机制,对超出上年度同级别次均费用2倍以上的病例额外叠加分值,时在上年度同级别次均费用20%以下的病例按实际分值结算｡

二､建立完善激励机制

(一)建立总额预算增长机制｡年度住院支出总额基于上一年度医保住院结算的基金支出金额,并通过住院就医人数增长率､医疗保健消费价格增长率等客观指标建立正常增长机制｡坚持区城总额预算管理,不对每家医疗机构单独下达总额预算指标｡通过设计公平公开的规则,促进医疗机构良性竞争｡

(二)建立结余留用激励机制｡年度清算时,实际记账费用总额在分值计算费用总鄂85%-100%之间的按100%给予支付,在100%-115%之间的费用由调节金按最高80%进行补偿,提高医疗机构自我管理的积极性,倒逼医院由“被动”控费向“主动”成本管控转变｡

(三)建立质量监控评价机制｡将病种费用增长率､疾病和手术编码准确率､人次人头比增长率､年度总体自费率､参保人满意度调查等纳入考核范围,发挥考核评价的引导作用｡

(四)建立专家评议和协商机制｡在确定病种组合､病种分值､系数等方面与医疗机构及专家充分协商,建立基于客观数据和客观标准､全程伴有反馈和预警机制､公开平等的医保与医疗机构合作协商机钊｡

三､建立完善保障机制

(一)制定系数指标体系,多维度反映医疗机构实际运行差异｡通过医保评定等级､病例复杂度､老年患者比例和儿童患者比例､长期住院患者比例､重点专科等正向加成指标以及频繁转院患者比例等负向加成指标,保障特殊群体和危重病人就医权益｡

(二)实施床日分值和基层病种政策,支持基层诊疗和医养结合｡对长期住院病种､精神专科和护理机构的住院病例按住院床日累计分值,保障长期住院参保人就医需求;确定544个基层病种,提高基层医疗机构收治基层病种的支付标准｡

四､建立完善智能化监控机创

以“大数据+监管”的视角构建智能监控体系,将病种分值付费和过程监管置于同一套标准框架内､一体化运行｡以国家智能监控示范点为契机,建设病种分值付费智能监控系统,实现精准查询､监测分析､主动预警､动态反馈､远程监管等五大功能,运用“人工智能+大数据风控”和“人脸识别+视频监控”等新技术手段快速识别､处理问题｡

(一)加强身份核验和预警反馈｡自动下发远程查房指令,运用人脸识别技术开展参保人身份核脸,防范虚假住院､冒名住院,实现住院医疗机构远程监管100%全覆盖｡自动向医疗机构推送费用运行数据､预警数据,引导医疗机构加强自我管理｡

(二)加强病案质控和医师管理自动质控病案首页数据｡对填写不规范的自动回退医院端,提高病案质量;强化医保医师管理,实现时非医保医师住院申报费用的自动拦截｡

(三)加强智能审核和数据挖掘｡运用数据挖掘､主动预警等智能化手段快速发现､处理问题,借助智能审核系统,实现对所有医保结算数据的全面审核｡建立“智能审核+人工审核+专家评审”的审核机制,加强审核结果的核查处理｡探索大数据自动学习｡深度挖掘费用明细数据,自动生成病种共性特征指标,对不含共性特征指标的住院病例启动预警｡

五､建立完善协商机制

建立健全医保部门与医疗机构间公开平等的合作协商机制,成立医保支付制度评议组织,以客观数据为基础,确保实施方法的科学性和权威性,促进形成共建､共治､共享的医保治理新格局｡