阳江市职工生育保险政策指引

阳江市医疗保障局2022-05-24 17:13发表于广东

生育保险待遇

对于职场宝妈来说

是一个非常重要的保障

但对于生育保险待遇

很多宝妈都存在或多或少的疑问?

例如

生育保险待遇包括那些?

生育医疗费用怎么报销?

生育津贴如何计算?

今天就来和大家聊聊

生育保险待遇的那些事儿!

一､哪些人群可享受生育保险待遇?

重要提示:

参加职工医保的灵活就业人员享受生育保险待遇时间为:

连续参保缴费第1-6个月:待遇等待期,不享受职工医保待遇和生育保险待遇;

连续参保缴费第7-12个月:按照正常职工标准50%执行待遇;

连续参保缴费第13个月起:享受职工正常待遇｡

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴｡

职工享受的生育医疗费用待遇包括生育的医疗费用(下称孕产费用)和施行计划生育手术的医疗费用(下称计生费用)｡

(一)无论是女职工产假的生育津贴,还是男､女职工实施计划生育手术后的休假津贴,都是按照以下公式计算生育津贴:参保职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资÷30×规定的法定假期天数｡

用人单位上年度职工月平均工资,按照医保经办机构核定的本单位上一自然年度参保职工各月工资总额之和除以其各月参保职工数之和确定｡用人单位无上年度职工月平均工资的,生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算｡

(二)以下表格为计算生育津贴的法定假期天数:

重要提示:不符合前款规定的假期,包括职工依照计划生育法律､法规规定享受奖励假或看护假,由用人单位按照规定发放工资,职工不享受生育津贴｡如顺产的,法定假期为98天,奖励假为80天,合计178天,其中法定假期的98天可享受生育津贴待遇｡

重要提示:足额缴费的职工､失业保险代缴医保人员､工伤保险代缴医保人员､退休人员､灵活就业人员等5类人员可直接在各定点医疗机构联网结算生育医疗费用,职工未就业配偶由于在医保系统参保人员身份为男职工,在医院就诊人员为其配偶,两者身份不一致,无法直接在医院联网结算生育医疗费用,需自行垫付费用后向医保经办机构申请零星报销｡

除产前检查需提前办理就医确认手续外,其余项目,如分娩住院､计生手术等无需办理就医确认手续可直接在医院联网结算｡

(一)产前检查就医确认手续办理流程

1､足额缴费的职工､失业人员､工伤人员､退休人员､灵活就业人员等5类人员

所有享受产前检查待遇的参保人均需事先在市内或者市外生育保险定点医疗机构范围内选定1家医院作为产前检查的医疗机构,并向医保经办机构申请办理就医确认手续｡参保职工在办理就医确认前已发生的产前检查费用不纳入生育保险报销范围｡

2､办理就医确认手续需提供的资料

(1)就医确认申请表

(2)社会保障卡(包括电子医保凭证)或享受待遇人员身份证明

(3)符合计划生育规定的证明

备注:参保人办理就医确认登记时提供《广东省生育登记证明》作为计划生育证明凭证｡《广东省生育登记证明》中注明“未怀孕”的参保人办理就医确认登记时需提供医院诊断妊娠证明,《广东省生育登记证明》中注明预产期时间的参保人办理就医确认登记时无需提供医院诊断妊娠证明｡

3､办理产前检查就医确认手续的渠道

(1)医保经办机构服务窗口(全市通办)

(2)微信小程序“粤医保”

(二)生育医疗费用联网结算

1､市内联网结算｡职工在市内定点医疗机构发生的政策范围内的生育医疗费用由市内定点医疗机构进行记账,参保人个人不支付;政策范围外的医疗费用由个人自付｡

2､市外联网结算｡职工在省内市外定点医疗机构发生的政策范围内的生育医疗费用,未超过定额结算标准的,由市外定点医疗机构进行记账,个人不支付;超过定额结算标准以上部分的费用,由参保人个人负担｡市外生育医疗费用定额结算标准具体见下表:

(一)产前检查､分娩住院费用零星报销结算办法

1､参保人已办理就医确认手续且在选定的医院发生的产前检查费用,但由于各种原因未实行联网结算的,零星报销时产前检查按照不超过1700元/孕次的标准支付｡

2､参保人在市内或者市外生育保险定点医疗机构分娩住院的,其分娩住院医疗费用零星报销时均按照不超过定额结算标准100%支付,未达定额标准的据实支付｡

(二)施行计划生育手术费用零星报销结算办法

1､参保人在市内或者市外生育保险定点医疗机构发生的符合政策的计划生育手术费用,但由于各种原因未实行联网结算的,零星报销时均按照不超定额结算标准100%支付,未达定额标准的据实支付｡

(三)阳江市职工生育保险定额结算标准

参保人按规定办理产前检查就医确认手续后,不分医院级别,每孕次基金最高支付标准为1700元/人,发生的合规产前检查费用不足1700元的按实际支付｡其余结算病种按照医院级别结算定额不同,具体如下:

七､如何申请生育保险待遇?

职工生育医疗费用不能直接结算的,其生育医疗费用由职工个人支付,并在分娩､终止妊娠或者施行计划生育手术次日起在分娩后3年内应持相关资料到参保地社会保险经办机构申请生育保险待遇,逾期不办理的不予支付待遇｡

(一)申请生育医疗费用及生育津贴待遇需提交的资料:

①生育保险待遇申请表;

②享受待遇人员的身份证或社会保障卡;

③婴儿出生或死亡证明;

④相关医疗费用发票及清单明细(生育医疗费用已实行联网结算的无需提供医疗费用发票和清单明细,应提供医疗机构结算表);

⑤符合计划生育规定的证明;

⑥诊断证明或出院小结(仅限住院)

⑦生育保险参保人工资发放渠道证明｡

(二)根据特殊情况需提交的其他资料:

1､职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间,用人单位因被吊销营业执照､责令关闭､撤销等客观原因或者无正当理由未垫付生育津贴的,职工本人可以在产假或者计划生育手术休假结束后3年内直接向参保地社会保险经办机构申请生育保险待遇,除需提供上述第(一)点①-⑥项资料外,需在所属社保经办机构窗口提供有关情况属实的承诺书

2.退休人员除需提供上述第(一)点①-⑥项资料外､还需提供退休证｡

3.领取失业保险金人员及职工未就业配偶需在所属社保经办机构窗口提供有关情况属实的承诺书｡

    八､生育津贴与休假期间工资垫付标准

重要提示:职工申请拨付生育津贴,需满足两个条件:

1､享受完规定的假期天数后才能申请｡如顺产的,需在分娩后98天后才能申请生育津贴;

2､享受规定假期期间,需按时足额缴费｡如顺产的,分娩后98天内需继续按时足额缴费｡

(一)职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间,其生育津贴由用人单位按照职工原工资标准逐月垫付,再由医保经办机构按照规定拨付给用人单位｡

职工已享受生育津贴的,视同用人单位已经支付其相应数额的工资｡生育津贴高于职工原工资标准的,用人单位应当将生育津贴余额支付给职工;生育津贴低于职工原工资标准的,差额部分由用人单位补足｡职工原工资标准,是指职工依法享受产假或者计划生育手术休假前12个月的月平均工资｡职工依法享受假期前参加工作未满12个月的,按其实际参加工作的月份数计算｡

职工依法享受的生育津贴,按规定免征个人所得税｡

    九､法律责任

用人单位未按照规定为职工办理生育保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费的,依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理;造成职工或者职工未就业配偶不能享受生育保险待遇的,由用人单位按照本办法所规定的生育保险待遇标准向职工支付相关费用｡

用人单位未足额申报本单位职工工资总额造成职工生育津贴损失的,由用人单位负责赔偿｡

以欺诈､伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出或者骗取生育保险待遇的,依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理｡