(德医保发[2021]17号)关于推进德州市医保业务编码两定对医保实施方案
关于推进德州市医保业务编码“两定对医保”实施方案
德医保发〔2021〕17号
各县(市､区)医疗保障局(社会事务服务中心人力资源事业发展部､社会保障就业促进发展部),市医保中心,各定点医院:
按照国家医疗保障局《关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》(医保发〔2019〕39号)､国家医疗保障局办公室《关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》(医保办发〔2020〕51号)和山东省医保局办公室《关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准实施方案的通知》(鲁医保办发〔2020〕35号)的通知要求,为加快推进15项医疗保障信息业务编码标准在我市落地实施,将在全市组织开展德州市医保业务编码“两定对医保”医疗保障编码标准信息维护工作,全力配合全国统一的医疗保障标准化体系建设,形成自上而下､统一规范的医保信息业务编码体系,提升医保业务运行质量和决策管理水平,发挥信息标准化在医保管理中的支撑和引领作用,为推进好此项工作,特制定本工作方案｡
一､工作目标
全面贯彻落实国家､省统一部署,严格执行国家医保局下发的15项信息业务编码规则和方法,通过在全市组织开展定点医疗机构医院HIS系统改造,协同推进编码标准的落地应用和编码标准在定点机构端口的切换和映射｡按规定时间要求完成门诊慢特病病种､按病种结算病种､日间手术病种以及医保定点医疗机构､医保医师､医保护士､医保药师､增补中药饮片和医疗服务项目等信息业务编码标准信息维护和审核上报工作,确保数据信息全面､准确､真实｡
二､工作任务和时间安排
目前,医保信息系统按照省局统一要求,对本地数据库结构完成了修改,扩充了数据库字段,已能够满足贯标的要求｡
(一)医院HIS系统改造建议｡(完成时限:5月30前)
1.药品编码系统对接
(1)医保系统改造后截图｡医保系统改造好后,将出现一个国标编码下多条报销比例｡截图如下:
(2)超适应症的药品审核工作｡系统改造后,药品将全部启用国标编码,超适应症的药品不再由医院医保科审核,超适应症的药品也不再使用“统筹外西药､统筹外中药”等自编项目,审核工作由医保医师承担｡
(3)医院HIS系统改造要求｡药品上传规则变动,由医院医师根据适应症等,自行选择上传自负比例,例如:一个药品A适用于严重感染者,首先自负比例为:10%,若给普通感染者使用,则需要传一条自负比例为100%的费用信息;中药颗粒上传规则变动,由医院医师根据厂家自行选择上传自负比例,例如:一个厂家中药颗粒药品适用于首先自负比例为:15%,若非该厂家中药颗粒,则需要传一条自负比例为100%的费用信息;山东过渡药品上传规则变动,由医院医师根据提示自行选择上传自负比例,例如:山东过渡药品适用于首先自负比例为:30%,国标编码需要传一条自负比例为100%的费用信息｡
(4)药品对应操作指南｡定点结算系统药品通用名与中心不一致的处理方法见附件(附件1);定点医院结算系统更新目录操作办法见附件(附件2);定点医院结算系统同一编码不同报销比例处理办法见附件(附件3)｡
医院HIS系统改造建议｡药采科在药品入库时加入“国家医保编码”､“适应症”､“医保限价”等关键信息;在医生工作站弹出“自付比例”弹框和选择项;由临床医生根据患者病情选择,医院医保科抽审核准｡
2.耗材编码系统对接(完成时限:5月30日前)
耗材编码标准信息数据量量大､时间紧､任务重､要求高,为保证耗材目录“最小必须”原则,市医保局提供网页版系统,根据医院耗材种类进行筛选,只启用医院正在使用的耗材,医院没有的耗材不进行启用｡各医院需要梳理当前使用耗材情况,维护和认领工作实行网上维护网上登录,通过登录德州医疗保险耗材动态维护网,进入“医保耗材编码标准动态维护”窗口(http://222.133.0.218:18080/)进行全程线上操作｡截图如下:
德州医疗保险耗材动态维护网中有全量耗材数据1100万条,医疗机构可通过该平台下载,并与本医院现有耗材库一一比对选择,平台每天将医疗机构选择的耗材自动下载并维护到医保平台｡
医院HIS系统改造建议｡需要定点医院器械科在耗材入库时加入“国家医保编码”､“医保限价”等关键信息(操作指南见附件4)｡
3.医疗服务项目编码对接(完成时限:5月30日前)
医疗服务项目编码在医疗机构和医保结算系统中“地方码”与“国家码”长期双码运行｡市医保局将梳理好的我市原项目编码与“地方码”､“国家码”的对应关系发至各医疗机构,医疗机构根据对应更新医院收费系统｡
4.单病种､日间手术､门慢的结算政策｡(完成时限:5月15前)
需向核心系统传递疾病编码､手术编码､政策标识,系统会根据传递的信息自动判定支付标准｡单病种､日间手术､门慢按照要求已经加了政策标识,目前系统完成(操作指南详见附件5)｡
5.医保疾病诊断和手术操作｡(完成时限:5月15前)
医保中心将疾病诊断和手术操作2.0医保版与医疗机构应用的临床疾病诊断和手术操作版本的映射表(对应关系),全量下发给医院,医院HIS系统进行改造｡
医院HIS系统改造建议｡定点医院医政科或病案室在本院手术ICD9编码库､疾病ICD10编码库中加入“医保疾病诊断和手术操作”名称及医保2.0版编码等关键信息｡疾病诊断和手术操作2.0医保版与医疗机构应用的临床疾病诊断和手术操作版本的对应关系见附件(附件6)｡
6.系统单位及人员､两定单位及人员(动态维护)
医保系统单位､医保系统工作人员､定点医疗机构､医保医师､医保护士､定点零售药店､医保药师等7项信息业务编码全量维护,及时入库｡同时在国家编码库进行更新维护,登录国家医疗保障局官网,进入“医保业务编码标准动态维护”窗口(http://code.nhsa.gov.cn:8000/)进行全程线上操作｡
医院HIS系统改造建议｡将医保医师､医保药师､医保护士的国家码加入工作人员信息中｡动态调整,国家赋码后同步更新,两定人员信息在机构医保系统进行维护,操作指南详见附件(附件7)｡
7.医保结算清单(完成时限:5月15日前)
在机构医保中搭建医疗保障基金结算清单应用环境,使用住院发票的场景均可生成基金结算清单,结算清单中涉及医保标准处,全部使用国家医保标准编码｡结算清单表单外,有服务项目､药品､耗材相关明细信息可查｡自费金额与基金支付金额之和与总金额一致;基金支付金额与明细中甲乙类三目的报销金额一致(报销待遇);材料费､药品费等与明细中三目的金额正确匹配｡结算清单数据与正式系统实际结算数据相同｡
(二)接口对接(完成时限:5月30日前)
各定点医疗机构根据以上建议对本院HIS系统进行升级改造,升级完成后与医保系统进行对接,接口方案详见附件(附件8)｡
(三)测试评估(完成时限:6月10日前)
严格评估验收,各医院系统升级后,县级医保经办机构组织对所辖地区“两定机构”编码标准贯彻落实情况进行初评测试,测试合格后申请系统升级,做到成熟一家,验收一家,上线一家,确保编码过渡平稳,上线后应用顺畅,群众看病结算不影响,待遇享受无差错｡
(四)迎接国家验收
自评测试合格后提请省局､国家医保局进行验收｡国家贯标验收标准见附件(附件10)｡
三､工作要求
医疗保障信息业务编码标准贯彻执行工作量大､时间紧､任务重､要求高,各级医疗保障部门､定点医疗机构要把此项工作列入重要议事日程,确保在全省率先完成贯标及上线国家医保工作｡
(一)加强组织领导｡各医保经办机构､定点医药机构要组织专业扎实､能挑大梁的复合型人才组成两定对医保工作专班,明确责任到人｡制定工作方案,结合实际细化分解目标任务,压实责任单位,倒排工作时间,实行挂图作战,各县市区医疗保障部门及时研究解决推进过程中发现的新情况新问题｡
(二)建立沟通机制｡要严格按照实施方案推动工作落实,组织推动信息维护工作,统筹推进编码标准贯彻执行工作｡如遇重大问题,要及时向市局报告｡市医保局将建立编码标准贯彻执行工作情况通报制度,定期通报各县市工作进展情况｡
(三)建立编码动态维护机制｡建立常态化动态维护､应用机制｡各县市区､各定点医药机构要有专人负责医保系统单位､医保系统单位人员及两定医疗机构信息的动态更新维护｡
各县市区4月28日前将相关联络员名单(见附件9)及具体实施方案报市医保中心备案｡自2021年5月1日起,每半月报送医院HIS改造方案和测试报告,报送时间为每月1日､15日前,直至全市上线国家医保系统｡各县市区要按照属地管理的原则组织本县市区定点医药机构在5月30日前完成编码匹配和HIS系统改造工作｡
联系人:陈敬丽､李德强
联系电话:2636572､2636563
邮箱:dzsybzxydjyk@dz.shandong.cn
附件:
3.定点医院结算系统同一编码不同报销比例处理办法定点端操作指南
6.ICD9国临版3.0､ICD10国临版2.0对照医保版2.0对照库ICD9团标2020版､ICD10国标2020版和医保疾病诊断与手术操作2.0版对照库
德州市医疗保障局
2021年4月22日