关于深入开展中医日间病房医保结算工作有关问题的通知

德医保发〔2022〕12号

各县市区医疗保障局(社会事务服务中心人力资源事业发展部､社会保障就业促进发展部),局属各单位,各有关医疗机构:

为发挥中医诊疗优势,更好地满足参保人员的医疗需求,市医保局自2021年1月1日起,分两批在全市41家试点医疗机构开展了中医日间病房医保结算试点工作｡试点运行一年来,成效显著,在方便群众就医､降低医疗负担､支持中医发展等方面发挥了积极作用｡根据试点情况,结合我市医疗机构发展和群众就医需要,经研究,决定继续开展中医日间病房医保结算工作,并进一步扩大我市中医日间病房病种范围和定点医疗机构名单｡现就有关事项通知如下:

一､总体要求

为深入贯彻落实国家､省对医疗保障支持中医药发展的政策要求,积极发挥中医药特色和优势,扶持中医适宜技术的推广应用,在部分定点医疗机构实施中医日间病房医保结算工作,即符合住院条件且非治疗期间无需在院的患者,在当日治疗结束后,经医疗机构允许回家的治疗模式,为患者提供“随治随走”的便捷化中医药诊疗｡

二､纳入定点医疗机构和病种范围

(一)纳入定点医疗机构条件｡承担中医日间病房医保结算工作的定点医疗机构应为经卫生健康行政部门批准的具备中医住院诊疗条件的一级以上医疗机构,具备独立中医日间病房所需住院病区､针灸治疗､中医骨科治疗等相关诊疗场所和有相应执业资格的专业医师､护理人员｡根据我市医疗机构实际情况,在2021年41家试点医疗机构的基础上,新增德州市第二人民医院等40家医疗机构纳入中医日间病房医保结算范围(具体名单见附件1)｡

(二)纳入病种范围｡按照临床路径清晰､诊疗规范明确､诊疗技术成熟､医疗质量可控､医疗安全可保障的原则,在前期试点已纳入24个以针灸治疗为主的中医病种基础上,进一步扩大病种范围,将中医手法复位治疗骨折病(限四肢骨折)纳入中医日间病房医保支付范围(暂按下列病种执行,在国家统一制定日间病房的病种目录后,按国家有关规定执行):

头痛､项痹､腰痛､骨痹､颤病､肩痹､肘劳､伤筋､面风/面瘫/面痛､痿病､咳嗽､哮病/喘病､眩晕､中风､胃脘痛､不寐/郁病/脏躁､便秘､瘾疹/湿疮､蛇串疮､白疕､月经病/带下病/产后病､复视/暴盲/上睑下垂､白涩病､青盲､骨折病(限四肢骨折)｡

三､管理要求

相关定点医疗机构要加强医疗质量管理,制定中医日间病房的临床路径和入院标准,建立健全日间病房管理制度,完善医疗设施及人员配备,按住院标准规范病历记录工作｡纳入中医日间病房治疗的病种要以主要诊断为依据,严格掌握收治标准,根据不同患者的病情需要,在保证医疗质量的基础上,合理诊断､合理治疗｡中医日间病房诊疗过程应符合以下要求:

(一)针灸类病种｡应以患者的主要诊断作为纳入中医日间病房的病种,治疗方案应侧重于主要诊断的治疗;参保人一个计算周期内,针灸类治疗费在医疗总费用中的占比应高于其他中医治疗项目各自在总费用中的占比;患者的治疗药品(西药和中成药)､检验检查费用之和占总医疗费用的比例不得超过15%,其中,西药和中成药费用占比不得超过3%;患者每天接受的中医疗法及频次按《德州市日间病房病种诊疗方案》(附件2)要求执行;中药饮片和中药颗粒费用占总医疗费用的比例不得超过10%｡除按医嘱暂停治疗外,患者应连续治疗,自行中断的视为自动退出中医日间病房结算,已发生费用按照门诊报销政策结算｡患者病情发生变化需转住院治疗的,前期发生的中医日间病房费用并入住院按一次住院进行结算｡

(二)骨折病(限四肢骨折)｡应以患者的主要诊断作为纳入中医日间病房的病种,治疗方案应侧重于主要诊断的治疗;参保人在一个周期内,应发生骨折手法复位和外固定等必要治疗行为,其他用于辅助诊断和治疗使用的检验检查､康复项目及药品要与治疗骨折病相关,中医疗法及频次按《德州市中医日间病房病种诊疗方案》(附件2)要求执行,发生的与治疗骨折病无关的诊疗行为不得计入报销｡患者应按医嘱定期就医复查,周期内发生费用计入一次日间病房结算｡治疗周期结束后,患者符合临床治愈标准的,可在医保支付中依据中西医同病同效同分值的原则适当提高病种分值｡患者因病情发生变化转住院继续保守治疗的,前期发生的日间病房费用并入住院按一次住院结算;转住院实施手术治疗的,前期费用与住院费用按照中医日间病房政策和住院政策分别结算｡

四､协议管理和费用结算

医保经办机构要与相关定点医疗机构签订服务协议,明确双方责任､权利与义务,规范结算办法和结算范围｡各相关医疗机构要按照医保经办机构要求,及时完成内部信息系统改造,准确上传中医日间病房治疗期间的项目明细｡要加强对定点医疗机构服务质量的监督,强化对治疗环节的管理,引导患者合理就医｡

中医日间病房医疗费用按一次普通住院结算,参保人住院期间发生的与本次治疗相关的辅助检查费用一并纳入结算｡应在门诊实施的针灸类或中医骨科手法复位治疗以及入院前发生的检查和化验费用,不得纳入中医日间病房结算管理｡

中医日间病房适用住院医疗费用医保结算办法,参保人在中医日间病房治疗期间,医疗机构应将医疗费用实时上传｡床位费､护理费按照现行标准的30%收取,遵医嘱没有发生日间诊疗的治疗间歇期,不得向患者收取床位费和护理费｡同一参保人,一年内中医日间病房医保结算不得超过两次｡日间病房疗程结束后患者30日内同病复发的,可视病情进行住院治疗,不得再次开展中医日间病房结算｡

五､加强监督检查,实行动态管理

各定点医疗机构要充分发挥基金使用的主体管理责任,按照文件要求和中医诊疗技术规范开展中医日间病房诊疗工作,严格把握出入院标准｡要加强执业医师管理,日间病房医保结算病种必须与相应执业医师相匹配｡各级医疗保障部门适时开展重点检查､现场核查､专家审查等相关监督检查工作｡医疗机构和参保人员在中医日间病房基金使用过程中,涉及违反服务协议约定和基金监督管理条例的,医疗保障部门按照相关规定给予从严处理｡情节严重的,按规定向有关部门移送移交,并纳入社会信用管理体系｡

中医日间病房定点医疗机构实行动态管理｡各相关医疗机构要定期对中医日间病房开展情况进行分析,侧重实施效果､费用结算､意见建议等情况,定期形成书面报告报县市区医保部门｡每年3月31日前县市区汇总区域内上年度中医日间病房开展情况,书面报市医保局｡对定点医疗机构因资源配置发生变化,不再具备开展中医日间病房条件的,可由县市区医保部门提出建议进行动态调整｡对存在落实医保政策不力､违规使用医保基金等行为的中医日间病房定点医疗机构,将视情节严重程度给予暂停或取消中医日间病房结算资格等处理｡

本通知自2022年5月1日起施行,有效期至2024年4月30日｡《关于开展中医日间病房医保结算试点工作有关问题的通知》(德医保发〔2020〕103号)､《关于继续开展中医日间病房医保结算试点工作的通知》(德医保函〔2021〕33号)同时废止｡

附件:1.德州市中医日间病房定点医疗机构名单

2.德州市中医日间病房病种诊疗方案

德州市医疗保障局

2022年3月15日

附件1德州市中医日间病房定点医疗机构名单

一､2021年已纳入的中医日间病房定点医疗机构名单(41家)

德州市中医院､联合医院､陵城区中医院､德州市人民医院､德州市妇幼保健院､德州市第七人民医院､德州市肛肠医院､德州市立医院､德城区黄河涯医院､德城区运河街道办事处卫生院､陵城区人民医院､陵城区临齐街道办事处卫生院､陵城区神头镇卫生院､禹城市人民医院､禹城市中医院､禹城市莒镇卫生院､乐陵市人民医院､乐陵市中医院､乐陵市杨安镇卫生院､宁津县人民医院､宁津县中医院､宁津镇杜集镇卫生院､齐河县中医院､齐河县潘店镇中心卫生院､齐河县宣章屯镇卫生院､临邑县人民医院､临邑县中医院､临邑县妇幼保健院､平原县第一人民医院､平原县中医院､平原县桃园街道办事处社区卫生服务中心､武城县中医院､武城县广运卫生院､武城县四女寺卫生院､夏津县人民医院､夏津县中医院､夏津县苏留庄镇中心卫生院､庆云县人民医院､庆云县中医院､庆云县妇幼保健院､经开区袁桥镇卫生院｡

二､2022年新增中医日间病房定点医疗机构名单(40家)

德州市第二人民医院､德城区妇幼保健院､德城区天衢街道卫生院､德城区新华街道卫生院､陵城区妇幼保健院､陵城区安德街道办事处卫生院､陵城区糜镇中心医院､禹城市房寺镇中心卫生院､禹城市张庄镇卫生院､禹城市辛寨镇卫生院､乐陵市黄夹镇中心卫生院､乐陵朱集镇卫生院､乐陵市妇幼保健院､宁津县妇幼保健院､宁津县刘营伍乡卫生院､宁津县大曹镇卫生院､齐河县赵官镇中心卫生院､齐河县晏城街道卫生院､齐河县刘桥镇卫生院､临邑京德中医疼痛专科医院､临邑县恒源街道办事处卫生院､临邑县临邑镇卫生院､平原新城医院､平原王杲铺镇卫生院､平原光明医院､武城县人民医院､武城县鲁权屯中心卫生院､武城县甲马营镇卫生院､夏津县银城街道办事处社区卫生服务中心､夏津县双庙中心卫生院､夏津东方鸿济医院､庆云县尚堂镇中心卫生院､庆云县庆云镇卫生院､庆云良医巷中医医院､德州康正中医骨科医院､德州残疾人综合医院､德州老年人慢性病医院､赵虎镇中心卫生院､德州刘氏中医医院､德州河西骨外医院｡

附件2德州市中医日间病房诊疗方案

一､头面躯体经络病症

(一)头痛

1.西医诊断:包括偏头痛,紧张性头痛,丛集性头痛等疾病｡

2.辅助检查:血压､血常规､尿常规､心电图､颈椎DR或脑CT或MRI､腰椎CT或MRI｡

3.医保支付不超14天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过5种｡

5.中药饮片或中药方颗粒治疗｡

(二)项痹

1.西医诊断:神经根型颈椎病,推动脉型颈椎病,脊髓型颈椎病､交感神经型颈椎病､混合型颈椎病､颈型颈椎病､颈椎间盘突出症､颈背肌筋膜炎等疾病｡

2.辅助检查:血常规､尿常规､心电图､颈椎DR或颈椎CT或MRI｡

3.医保支付不超21天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过5种｡

5.中药饮片或中药配方颗粒治疗｡

(三)腰痛

1.西医诊断:腰椎退行性病变,腰椎间盘膨/突出症､腰管狭窄症,坐骨神经痛,第三腰椎横突综合征,腰肌劳损､急性腰扭伤､腰背肌筋膜炎等｡

2.辅助检查:血常规､尿常规､心电图､腰椎DR或腰椎CT或MRI｡

3.医保支付不超21天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过5种｡

5.中药饮片或中药配方颗粒治疗｡

(四)骨痹

1.西医诊断:膝关节骨性关节病,髌骨软化症､膝关节滑膜炎､半月板损伤､膝关节扭伤､创伤性关节炎､髌下脂肪垫损伤､风湿性关节炎,痛风､股骨头坏死､强直性脊柱炎,髋关节炎等疾病｡

2.辅助检查:血常规､尿常规､心电图､肾功､类风湿因子､血沉､相应部位DR或MRI｡

3.医保支付不超21天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过5种｡

5.中药饮片或中药配方颗粒治疗｡

(五)颤病

1.西医诊断:特发性震颤､帕金森病/综合征等｡

2.辅助检查:血常规､尿常规､心电图､颅脑MRI｡

3.医保支付不超30天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过4种｡

5.中药饮片或中药配方颗粒治疗｡

(六)肩痹

1.西医诊断:肩周炎等疾病｡

2.辅助检查:血常规､尿常规､心电图､肩部DR或MRI｡

3.医保支付不超21天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过4种｡

5.中药饮片或中药配方颗粒治疗｡

(七)肘劳

1.西医诊断:肱骨内､外上髁炎｡

2.辅助检查:血常规､尿常规､心电图､肘部DR｡

3.医保支付不超14天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过4种｡

5.中药饮片或中药配方颗粒治疗｡

(八)伤筋

1.西医诊断:腕关节､踝关节､膝关节､肩关节､肘关节､髋关节等关节疼痛及关节韧带软组织损伤(限急性损伤)｡

2.辅助检查:血常规､尿常规､心电图､相应部位DR或MRI｡

3.医保支付不超14天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过4种｡

5.中药饮片或中药配方颗粒治疗｡

(九)面风､面瘫､面痛

1.西医诊断:面肌痉挛､面神经炎､三叉神经痛｡

2.辅助检查:血常规､尿常规､心电图､颅脑CT或MRI｡

3.医保支付不超30天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过4种｡

5.中药饮片或中药配方颗粒治疗｡

(十)痿病

1.西医诊断:脊髓前角损伤､格林-巴利综合征､脊髓炎､侧索硬化症以及周围神经损伤引起肢体瘫痪等运动神经疾患｡

2.辅助检查:血常规､尿常规､心电图､肌电图｡

3.医保支付不超30天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过5种｡

5.中药饮片及中药配方颗粒治疗｡

二､内科病症

(一)咳嗽

1.西医诊断:慢性支气管炎｡

2.辅助检查:血常规､尿常规､心电图､肺部DR或CT｡

3.医保支付不超14天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过4种｡

5.中药饮片及中药配方颗粒治疗｡

(二)哮病/喘病

1.西医诊断:支气管哮喘､变应性哮喘､喘息性支气管炎等｡

2.辅助检查:血常规､尿常规､心电图､肺部DR或CT｡

3.医保支付不超21天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过4种｡

5.中药饮片及中药配方颗粒治疗｡

(三)眩晕

1.西医诊断:椎-基底动脉供血不足,眩晕综合征､贫血､体位性低血压､耳石症等｡

2.辅助检查:血常规､尿常规､心电图､动脉彩超､颈部DR､颅脑MRI｡

3.医保支付不超14天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过4种｡

5.中药饮片及中药配方颗粒治疗｡

(四)中风

1.西医诊断:脑梗死､脑出血､蛛网膜下腔出血､血栓形成､脑外伤后遗症等脑血管疾病｡

2.辅助检查:血常规､尿常规､心电图､颅脑CT､颅脑MRI｡

3.医保支付不超30天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过5种｡

5.中药饮片及中药配方颗粒治疗｡

(五)胃脘痛

1.西医诊断:慢性胃炎､萎缩性胃炎､胃溃疡､十二指肠溃疡､反流性食管炎､功能性消化不良等｡

2.辅助检查:血常规､尿常规､心电图､大便常规､消化道钡餐或CT｡

3.医保支付不超14天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过5种｡

5.中药饮片及中药配方颗粒治疗｡

(六)不寐､郁病､脏躁

1.西医诊断:失眠症､广泛性焦虑障碍､抑郁状态､更年期综合征等｡

2.辅助检查:血常规､尿常规､心电图､血糖､甲状腺功能､必要时量表测试｡

3.医保支付不超30天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过5种｡

5.中药饮片及中药配方颗粒治疗｡

(七)便秘

1.西医诊断:习惯性便秘､胃肠神经官能症､老年性排便无力等｡

2.辅助检查:血常规､尿常规､心电图｡

3.医保支付不超21天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过5种｡

5.中药饮片及中药配方颗粒治疗｡

三､皮肤病症

(一)瘾疹､湿疮

1.西医诊断:荨麻疹､湿疹｡

2.辅助检查:血常规､尿常规､心电图｡

3.医保支付不超21天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过5种｡

5.中药饮片及中药配方颗粒治疗｡

(二)蛇串疮

1.西医诊断:带状疱疹｡

2.辅助检查:血常规､尿常规､心电图｡

3.医保支付不超30天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过5种｡

5.中药饮片及中药配方颗粒治疗｡

(三)白疕

1.西医诊断:银屑病､副银屑病｡

2.辅助检查:血常规､尿常规､肝功､肾功｡

3.医保支付不超35天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过5种｡

5.中药饮片及中药配方颗粒治疗｡

四､妇科病

(一)月经病､带下病､产后病

1.西医诊断:子宫腺肌病､盆腔炎､子官内膜炎,子宫肌瘤､子宫内膜异位症､痛经等｡

2.辅助诊断:血常规､尿常规､心电图､妇科彩超｡

3.医保支付不超21天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过5种｡

5.中药饮片及中药配方颗粒治疗｡

五､五官疾病

(一)复视､暴盲､上睑下垂

1.西医诊断:动眼神经麻痹､视神经炎､视神经乳头炎､癔病性黑蒙､皮质盲､睑肌麻痹等｡

2.辅助检查:血常规､尿常规､心电图｡

3.医保支付不超30天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过5种｡

5.中药饮片及中药配方颗粒治疗｡

(二)白涩病

1.西医诊断:干眼症｡

2.辅助检查:裂隙灯､裂隙灯下眼底､角膜内皮检查､泪液分泌试验｡

3.医保支付不超30天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过4种｡

5.中药饮片及中药配方颗粒治疗｡

(三)青盲

1.西医诊断:视神经萎缩｡

2.辅助检查:裂隙灯､裂隙灯下眼底､视野检查､血常规､尿常规､眼压检查｡

3.医保支付不超30天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过4种｡

5.中药饮片及中药配方颗粒治疗｡

六､骨折病(限四肢骨折)

1.西医诊断:四肢骨折｡

2.辅助检查:X线摄影､血常规､尿常规､心电图｡

3.医保支付不超50天｡

4.每日《中医日间病房疗法频次限定表》中相关治疗项目不能超过4种｡

5.中药饮片及中药配方颗粒治疗｡

中医日间病房疗法频次限定表

备注：红光治疗和电针可作为针刺辅助治疗实施。