(德医保发[2021]62号)关于执行国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录2021有关问题的通知
关于执行《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》有关问题的通知
德医保发〔2021〕62号
各县(市､区)医疗保障局(社会事务服务中心人力资源事业发展部､社会保障就业促进发展部)､人力资源和社会保障局､市医保中心､各定点医药机构:
为贯彻落实省医疗保障局､省人力资源社会保障厅《关于执行<国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2021年)>的通知》(鲁医保发〔2021〕57号)要求,结合我市实际,现就执行《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》(以下简称《国家药品目录(2021年)》)有关事项通知如下:
一､全市基本医疗保险､工伤保险和生育保险统一执行《国家药品目录(2021年)》,凡例､药品通用名､药品分类､剂型和限定支付范围等按照国家规定执行｡目录内药品分甲类､乙类,甲类药品按我市基本医疗保险规定的比例支付,乙类药品首先个人自付一定比例后,再按基本医疗保险的规定支付｡各级集中带量采购落地我市的中选药品属乙类药品的,个人自付比例下调到5%｡
二､全市要严格执行《国家药品目录(2021年)》,不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品,也不得自行调整目录内药品的限定支付范围和甲乙分类｡要及时调整信息系统,更新完善数据库,做好目录内药品对应工作,将本次调整中调入的药品,按规定纳入支付范围,被调出的药品要同步调出基金支付范围｡
三､对目前我省剩余增补药品,我市将根据省医疗保障局统一部署逐步完成调出工作｡对我省原先通过谈判方式纳入大病保险支付范围的药品,已纳入《国家药品目录(2021年)》的按照国家规定执行,未纳入的,暂按我省规定执行｡
四､协议期内谈判药品(以下简称谈判药品)按照乙类药品有关规定支付,统一执行医保发〔2021〕50号文件确定的支付标准,协议期内不得进行二次议价｡《国家药品目录(2021年)》中医保支付标准标有“*”标识的,不得在公开发文､新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准｡协议期内有同通用名药品上市的,同通用名药品的医保支付标准按照实际市场销售价格执行,但不得高于谈判确定的同规格药品｡协议有效期内,若谈判药品存在国家医保药品目录未载明的规格需纳入医保支付范围,由国家医保局确定支付标准后执行｡
五､医保部门要配合卫生健康等部门,指导定点医疗机构根据临床合理用药需求,及时配备､使用目录内药品｡要加强对医师开具处方资格的核定管理,由具有相应资质的医师开具处方,基金方可按规定支付｡对自付比例30%以上(含30%)的乙类药品和自费药品,须经病人或家属签字后使用,凡未签字使用的,费用由定点医疗机构承担｡
六､各县市区医保部门要会同有关部门,指导定点医疗机构加快配备谈判药品,督促定点医疗机构落实配备首要责任,及时召开药事会,确保谈判药品“应配尽配”｡要及时更新纳入“双通道”管理的药品名单,加强“双通道”药店管理,切实提升谈判药品的供应保障水平｡
七､结合《国家药品目录(2021年)》规定以及相关工作规范,进一步完善医保智能监控系统,并将定点医药机构执行情况纳入定点服务协议管理和考核范围,并作为核定年度总额的重要参考指标｡医保部门按照省医疗保障局建立的全省统一的药品数据库,实现对西药､中成药､中药饮片､医疗机构制剂编码的统一管理｡各定点医药机构要及时更新完善信息系统药品数据库,做好新旧目录的衔接工作｡
本通知自2022年1月1日起执行,《关于执行新版<国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录>相关问题的通知》(德医保发〔2021〕12号)与本通知不一致,按照本通知规定执行｡各县市区在执行过程中遇到问题,及时分别向市医疗保障局､市人力资源社会保障局报告｡
附件:1.《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》(含公布的我市乙类药品自付标准)
2.山东省增补药品目录(西药部分､中成药部分)
德州市医疗保障局
德州市人力资源和社会保障局
2021年12月27日
国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2021年)
一､凡例
二､西药部分
三､中成药部分
四､协议期内谈判药品部分
五､中药饮片部分
凡例
《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录》(简称《药品目录》)是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准｡临床医师根据病情开具处方､参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制｡工伤保险基金支付药品费用范围参照本目录执行｡
凡例是对《药品目录》中药品的分类与编号､名称与剂型､备注等内容的解释和说明,是《药品目录》的组成部分,其内容与目录正文具有同等政策约束力｡
一､目录构成
(一)《药品目录》西药部分､中成药部分､协议期内谈判药品部分和中药饮片部分所列药品为基本医疗保险､工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品｡其中西药部分1273个,中成药部分1312个(含民族药93个),协议期内谈判药品部分275个(含西药213个､中成药62个),共计2860个｡
(二)西药､中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理,西药甲类药品395个,中成药甲类药品246个,其余为乙类药品｡协议期内谈判药品按照乙类支付｡
(三)中药饮片部分除列出基本医疗保险､工伤保险和生育保险基金准予支付的品种892个外,同时列出了不得纳入基金支付的饮片范围｡
(四)《药品目录》包括限工伤保险基金准予支付费用的品种6个;限生育保险基金准予支付费用的品种4个｡工伤保险和生育保险支付药品费用时不区分甲､乙类｡
二､编排与分类
(五)药品分类上西药品种主要依据解剖-治疗-化学分类(ATC),中成药主要依据功能主治分类,中药饮片按中文笔画数排序｡临床具有多种治疗用途的药品,选择其主要治疗用途分类｡临床医师依据病情用药,不受《药品目录》分类的限制｡
(六)西药部分､中成药部分､协议期内谈判药品分别按药品品种编号｡同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”,并在括号内标注该品种编号｡药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义｡
三､名称与剂型
(七)除在“备注”一栏标有“◇”的药品外,《药品目录》西药部分的药品名称采用中文通用名,未包括命名中的盐基､酸根部分,剂型单列｡中成药部分和协议期内谈判药品部分的药品名称采用中文通用名,剂型不单列｡为使编排简洁,在甲乙分类､给药途径､备注相同的情况下,同一通用名称下的不同剂型并列,其先后次序无特别含义｡
(八)西药剂型以《中国药典》“制剂通则”为基础进行合并归类处理,未归类的剂型以《药品目录》标注的为准｡合并归类的剂型见下表:
合并归类的剂型 | 包含的具体剂型 |
口服常释剂型 | 普通片剂（片、素片、肠溶片、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分散片、划痕片）、硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊 |
缓释控释剂型 | 缓释片、缓释包衣片、控释片、缓释胶囊、控释胶囊 |
口服液体剂 | 口服溶液剂、口服混悬剂、干混悬剂、口服乳剂、胶浆剂、口服液、乳液、乳剂、胶体溶液、合剂、酊剂、滴剂、混悬滴剂、糖浆剂（含干糖浆剂） |
丸剂 | 丸剂、滴丸 |
颗粒剂 | 颗粒剂、肠溶颗粒剂 |
口服散剂 | 散剂、药粉、粉剂 |
外用散剂 | 散剂、粉剂、撒布剂、撒粉 |
软膏剂 | 软膏剂、乳膏剂、霜剂、糊剂、油膏剂 |
贴剂 | 贴剂、贴膏剂、膜剂、透皮贴剂 |
外用液体剂 | 外用溶液剂、洗剂、漱口剂、含漱液、胶浆剂、搽剂、酊剂、油剂 |
硬膏剂 | 硬膏剂、亲水硬膏剂 |
凝胶剂 | 乳胶剂、凝胶剂 |
涂剂 | 涂剂、涂膜剂、涂布剂 |
栓剂 | 栓剂、直肠栓、阴道栓 |
滴眼剂 | 滴眼剂、滴眼液 |
滴耳剂 | 滴耳剂、滴耳液 |
滴鼻剂 | 滴鼻剂、滴鼻液 |
吸入剂 | 气雾剂、粉雾剂、吸入剂、吸入粉雾剂、干粉吸入剂、粉吸入剂、雾化溶液剂、吸入气雾剂、吸入（用）溶液、吸入（用）混悬液、（鼻用）喷雾剂、鼻吸入气雾剂、雾化吸入用混悬液、吸入（用）气雾剂、雾化液 |
注射剂 | 注射剂、注射液、注射用溶液剂、静脉滴注用注射液、注射用混悬液、注射用无菌粉末、静脉注射针剂、注射用乳剂、乳状注射液、粉针剂、针剂、无菌粉针、冻干粉针、注射用浓溶液 |
(九)中成药剂型中,丸剂包括水丸､蜜丸､水蜜丸､糊丸､浓缩丸和微丸,不含滴丸;胶囊剂是指硬胶囊,不含软胶囊;其他剂型没有归并｡
(十)《药品目录》收载的药品不区分商品名､规格或生产厂家｡除谈判药品外,通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中的名称一致且剂型相同,而酸根或盐基不同的西药,属于《药品目录》的药品｡通用名中包含罗马数字的药品单独列出｡
(十一)“备注”栏标有“◇”的药品,因其组成和适应症类似而进行了归类,所标注的名称为一类药品的统称｡具体如下:
1.西药部分第179号“缓解消化道不适症状的复方OTC制剂”包括:复方颠茄氢氧化铝片､复方嗜酸乳杆菌片､复方碳酸钙咀嚼片､复方消化酶胶囊､复方胰酶散､复合乳酸菌肠溶胶囊､铝镁颠茄片､铝镁混悬液｡
2.西药部分第716号“抗艾滋病用药”是指国家免费治疗艾滋病方案内被纳入医保支付范围的药品｡
3.西药部分第1087号“青蒿素类药物”是指原卫生部《抗疟药使用原则和用药方案(修订稿)》中所列的以青蒿素类药物为基础的处方制剂､联合用药的药物和青蒿素类药物注射剂｡
4.西药部分第1139号“缓解感冒症状的复方OTC制剂”包括的品种(通用名称)见下表:
序号 | 药品名称 | 序号 | 药品名称 |
1 | 氨酚伪麻胶囊 | 29 | 复方氨酚美沙糖浆 |
2 | 氨酚伪麻颗粒剂 | 30 | 复方氨酚那敏颗粒 |
3 | 氨酚伪麻美芬胶囊 | 31 | 复方氨酚葡锌片 |
4 | 氨酚伪麻美芬片 | 32 | 复方酚咖伪麻胶囊 |
5 | 氨酚伪麻美芬片(Ⅱ) | 33 | 复方氢溴酸右美沙芬糖浆 |
6 | 氨酚伪麻美芬片（Ⅱ）/苯酚伪麻片 | 34 | 复方锌布颗粒剂 |
7 | 氨酚伪麻美芬片（Ⅲ) | 35 | 复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊 |
8 | 氨酚伪麻那敏胶囊 | 36 | 复方愈创木酚磺酸钾口服溶液 |
9 | 氨酚伪麻那敏胶囊(夜用） | 37 | 复方愈酚喷托那敏糖浆 |
10 | 氨酚伪麻那敏片 | 38 | 咖酚伪麻片 |
11 | 氨酚伪麻那敏溶液 | 39 | 美酚伪麻片 |
12 | 氨咖麻敏胶囊 | 40 | 美敏伪麻口服液 |
13 | 氨咖愈敏溶液 | 41 | 美愈伪麻胶囊 |
14 | 氨麻苯美片 | 42 | 美愈伪麻口服溶液 |
15 | 氨麻美敏口服溶液剂 | 43 | 美愈伪麻口服液 |
16 | 氨麻美敏片 | 44 | 喷托维林氯化铵片 |
17 | 氨麻美敏片（Ⅱ） | 45 | 喷托维林氯化铵糖浆 |
18 | 氨麻美敏片（Ⅲ） | 46 | 扑尔伪麻片 |
19 | 贝敏伪麻片 | 47 | 双扑伪麻颗粒 |
20 | 布洛伪麻分散片 | 48 | 伪麻那敏胶囊 |
21 | 布洛伪麻胶囊 | 49 | 右美沙芬愈创甘油醚糖浆 |
22 | 布洛伪麻颗粒剂 | 50 | 愈创维林那敏片 |
23 | 布洛伪麻片 | 51 | 愈酚喷托异丙嗪颗粒 |
24 | 酚咖麻敏胶囊 | 52 | 愈酚维林片 |
25 | 酚咖片 | 53 | 愈酚伪麻片 |
26 | 酚麻美敏胶囊 | 54 | 愈美胶囊 |
27 | 酚麻美敏片 | 55 | 愈美颗粒剂 |
28 | 酚美愈伪麻口服液 | 56 | 愈美片 |
四､限定支付范围
(十二)“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围,是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用,可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付｡工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制｡经办机构在支付费用前,应核查相关证据｡
1.“备注”一栏标注了适应症的药品,是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状､实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,使用该药品所发生的费用可按规定支付｡适应症限定不是对药品法定说明书的修改,临床医师应根据病情合理用药｡
2.“备注”一栏标注了二线用药的药品,支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据｡
3.“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品,是仅限于工伤保险基金支付的药品,不属于基本医疗保险､生育保险基金支付范围｡
4.“备注”一栏标为“限生育保险”的药品,是生育保险基金可以支付的药品,城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付｡
(十三)协议期内谈判药品部分还规定了药品的支付标准及协议有效期,支付标准包括医保基金和参保人员共同支付的全部费用｡
(十四)西药部分第716号“抗艾滋病用药”的药品,不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用治疗艾滋病时,基本医疗保险基金可按规定支付｡
国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物,不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时,基本医疗保险基金可按规定支付｡
(十五)参保人员使用西药部分第251-263号“胃肠外营养剂”需经营养风险筛查,明确具有营养风险,且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的重症住院患者方予支付｡
(十六)参保人员使用西药部分第1198-1211号“肠内营养剂”,需经营养风险筛查,明确具有营养风险,且应为不能经饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付｡
(十七)中药饮片部分标注“□”的指单独使用时不予支付,且全部由这些饮片组成的处方也不予支付｡
五､其他
(十八)中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香,“牛黄”是指人工牛黄､培植牛黄和体外培育牛黄｡含天然麝香和天然牛黄的药品不予支付｡
附件下载:2021年药品目录汇总.xlsx