以案说保丨为套取医保基金某诊所串换诊疗项目

舟山医疗保障2022-06-15 11:00发表于浙江

为展现我市行政执法的成效和亮点,充分发挥典型案例在执法实践中的示范指导作用,经广泛征集､精心筛选,确定了15件行政执法案例作为“舟山市行政执法典型案例”｡

今日介绍由舟山市医疗保障局提供的“舟山市某中医诊所串换诊疗项目行政处罚案”｡

一案情介绍

2021年11月,经医保基金监管智能审核系统数据排查发现,舟山市某中医诊所涉嫌虚构医药服务项目｡同月,舟山市医疗保障局(以下简称“市医保局”)执法人员对该诊所立案调查｡办案人员先后对该诊所的负责人､涉事医生等进行询问,提取了部分涉案病例的医院收费系统涉嫌违规收费信息截图､病历处方笺,并与数据排查的情况进行核对｡

市医保局查明,该诊所医保医师王某某,在2020年9月至2021年9月期间,对诊断为“三叉神经炎”等疾病的参保人员患者进行了“神经阻滞治疗”｡在诊疗服务过程中,串换诊疗项目,对147人次患者收取“经皮穿刺三叉神经半月节注射治疗术”诊疗项目费用;对1045人次患者同时收取“经皮穿刺三叉神经半月节注射治疗术”“神经阻滞治疗”两项诊疗项目费用,共1192人次,上述行为共违法收取医保费用351720元,造成医保基金损失167585元｡

二案件评析

(一)案件定性

《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称“条例”)第三十八条第四项规定“定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律､行政法规的,由有关主管部门依法处理:...(四)串换药品､医用耗材､诊疗项目和服务设施｡”该诊所的违法行为符合《条例》规定情形,对患者额外增加了治疗环节,增加了治疗成本,造成了医保基金损失｡

(二)行为特点

案涉诊所的违法行为存在以下特点:

一是专业性强｡医疗服务项目划分较细,不同项目均有严格的操作规程,不同执业范围的医生对跨领域诊疗项目缺乏了解,因此在执业医生和管理层之间形成了信息孤岛,为滋生违法行为创造了条件｡

二是违法线索较隐蔽｡违法诊疗行为较难反映在诊所日常账目和诊疗行为记录中,仅靠现场检查､人工检查难以发现,本案的违法线索是通过医保基金监管智能审核系统对医保支付数据进行广泛排查筛选后才发现的｡

三是违法持续时间长,产生的危害结果相对较大｡违法行为虽然只涉及“三叉神经治疗”一个项目,但涉及病患1000余人,持续时间长达一年,造成医保基金损失约17万元｡

(三)案件处理

2022年1月,根据《条例》第三十八条第四项之规定,市医保局对该诊所做出责令退回医保基金167585元､罚款335170元的行政处罚｡

同时,针对案件暴露出诊所及涉事医保医师在日常管理上存在不规范问题,市医保局根据协议,决定对该诊所做暂停医保协议2个月处理,对涉事医生做暂停医保协议6个月处理｡

三指导意义

医保基金监管项目繁多,涉及金额较大,如果人为制造漏洞将产生巨大损失,这就要求医疗保障部门和其他部门既要加强立体化监管,也要发挥社会监督职能｡一是进一步挖掘数字化改革在医保基金监管执法中的应用,充分利用大数据技术,实现监管信息化｡加强医保智能审核､DRGs大数据监管､智慧医保数据分析､人脸技术识别､药品电子追溯码等手段,打造全方位､全覆盖､全过程的医保智能监管体系｡二是加强医疗机构协议管理,同时探索建立社会诚信机制和黑名单制度,增强机构自律能力,加强自身教育,使从业医保人员对法律心存敬畏｡三是建立健全政策引导机制,加大打击欺诈骗保宣传力度,提高群众的防范意识｡