转外住院基本医保报销

朔州医保2022-06-16 18:00发表于山西

市医保局出台的《关于调整转外住院基本医疗保险报销相关问题的通知(试行)》,自2021年4月1日起,对我市基本医疗保险转外住院实行差别化支付政策｡现对《通知》解读如下:

一､《通知》出台背景

为进一步推进基层首诊､双向转诊､急慢分治､上下联动的分级诊疗制度,提高医疗资源的整体利用｡按照“以人为本､城乡统筹､创新机制”的原则,发挥医保和价格杠杆的激励约束作用,加快构建科学有序的分级诊疗新秩序,对我市基本医疗保险转外住院实行差别化支付政策｡

二､《通知》主要内容及转诊报销办法

01属于市域内医疗机构诊疗病种,参保人员转往市域外定点医疗机构住院未履行转诊备案手续的,报销时基本医保､大病保险(职工大额疾病补偿保险)报销比例均降低20%｡

02属于市域内医疗机构诊疗病种,参保人员转往市域外定点医疗机构住院履行转诊备案手续的,报销时基本医保､大病保险(职工大额疾病补偿保险)报销比例均降低10%｡

03不属于市域内医疗机构诊疗病种,参保人员转往市域外定点医疗机构住院未履行转诊备案手续的,报销时基本医保､大病保险(职工大额疾病补偿保险)报销比例均降低10%｡

04不属于市域内医疗机构诊疗病种,参保人员转往市域外定点医疗机构住院履行转诊备案手续的,报销时医保支付比例不降低｡

05异地居住､安置人员及外出务工人员持相关手续到参保地医保经办机构办理长期备案后,在常住(驻)地或务工地定点医疗机构住院不执行医保支付比例降低的政策｡未办理备案手续的,报销时医保支付比例降低10%｡

已办理长期异地备案的异地居住､安置人员及外出务工人员再转往常住(驻)地或务工地以外的医保定点医疗机构住院,可经山西医保微信公众号或国家医保服务手机app网上备案｡

06参保人员在出差､旅游､探亲途中突发急､危､重症患者实施急救､抢救的,可以按照“就近､就急”的原则,自主选择医疗机构诊治,患者或其家属凭医生开具的诊断建议书､急诊缴费票据､住院通知书,出院后由参保地医保经办机构审核病历后,情况属实的,不执行医保支付比例降低的政策｡

三､办理转外备案的医院

朔州市人民医院､朔州市中医院､朔州市中心医院､朔州市第三人民医､朔州现代医院､朔城区中医药集团医院､平鲁区人民医院､平鲁区中医院､山阴县人民医院､山阴县中医院､怀仁市人民医院､怀仁市中医院､怀仁小峪煤矿医院､应县人民医院､应县中医院､右玉县人民医院､右玉县中医院｡

四､市域内医疗机构诊疗病种

慢性阻塞性肺病伴急性加重､慢性阻塞性肺病､细菌性肺炎､支气管肺炎､大叶性肺炎､肺部感染､急性支气管炎､慢性支气管炎､肺炎支原体急性支气管炎､急性细支气管炎､肺炎支原体性肺炎､急性上呼吸道感染､高血压病､高血压II期(中危组)､高血压III期､慢性肾炎综合征､慢性浅表性胃炎､胃溃疡､溃疡性结肠炎､急性细菌性痢疾､感染性腹泻､婴儿腹泻､幼儿腹泻､2型糖尿病､低血糖症､急性阑尾炎､腹股沟斜疝(手术治疗)､腹股沟疝(手术治疗)､结肠息肉､直肠息肉､急性输卵管炎､急性女性盆腔炎､阴道前壁脱垂､III度子宫脱垂､自然流产并发生殖道和盆腔感染､胎膜早破､羊水过多､股骨干骨折(手术治疗)､股骨下端骨折(手术治疗)､尺骨骨折(手术治疗)､桡骨骨折(手术治疗)､尺骨桡骨骨干骨折(手术治疗)､肩锁关节脱位(手术治疗)､肱骨干骨折(手术治疗)､肱骨上端骨折(手术治疗)､肱骨髁上骨折(手术治疗)､跖骨骨折(手术治疗)､锁骨骨折､胫骨骨折(手术治疗)､胫腓骨干骨折､慢性咽炎､急性咽炎､急性扁桃体炎､睑内翻和倒睫､老年性白内障､翼状胬肉､急性牙周炎､包茎(手术治疗)､包皮过长(手术治疗)､泌尿道感染｡