2021年肇庆市大病保险筹资､待遇水平和收支等情况公布

肇小保肇庆医疗保障2022-06-16 21:16发表于广东

根据《肇庆市人民政府关于印发<肇庆市城乡居民和职工大病保险实施方案>的通知》(肇府规〔2018〕23号)有关规定,

现将2021年肇庆市大病保险筹资､待遇水平和收支等情况公布如下:

2021年城乡居民医保大病保险

一､合同签订

《肇庆市2019-2021年度城乡居民大病保险项目》合同书于2019年3月19日签订｡保险期限为2019年1月1日至2021年12月31日,共三年,一个自然年度为一个大病保险年度｡

二､投保人､保险人和被保险人

肇庆市社会保险基金管理局作为投保人,乙方中国人寿保险股份有限公司广东省分分公司作为保险人,参加肇庆市城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)的参保人作为被保险人｡

三､筹资标准

2019年按48元/人､2020年按58元/人､2021年按71元/人,含中途参保人员｡

四､待遇水平

(一)起付线｡按肇庆市统计部门公布的上年度城镇居民和农村居民年人均可支配收入情况,2021年肇庆市大病保险报销起付线设定在1.7万元｡

(二)报销比例｡参保人市内就医报销比例:1.7万元~10(含10万)的医疗费用给予60%,10万元以上的医疗费用给予70%｡市外就医在市内就医支付比例基础上下降一定幅度,具体幅度与基本医保市外就医保持一致｡

(三)年度累计最高支付限额｡2021年大病保险报销年度累计最高支付额度为34万元｡

(四)被保险人年度累计负担的合规医疗费用是指年度内特定病种门诊定额限额范围内的自付部分,及住院医疗费用的起付线､基本医保最高支付限额内的自付部分,超过基本医保最高支付限额以外的医疗费用｡同时,合规医疗费用需符合基本医疗保险药品目录､诊疗项目､医疗服务设施范围的规定｡

(五)对困难群体实行政策倾斜｡特困供养人员(城市“三无”､农村五保､孤儿)､建档立卡的贫困人员､最低生活保障对象等困难群体下调大病保险起付标准､提高支付比例､不设年度最高支付限额､市内市外就医支付比例相同等优惠措施｡特困供养人员起付标准下调80%,对超过起付标准以上部分的合规医疗费用支付比例统一80%;建档立卡的贫困人员､最低生活保障对象起付标准下调70%,对超过起付标准以上部分的合规医疗费用支付比例统一75%｡

五､支付流程

(一)“一站式”结算流程:参保人在医保定点医疗机构即时结算的,符合医保基金支付及大病保险责任内的医疗费用由医院直接减免,出院结算只需承担个人负担部分医疗费用｡

(二)零星结算流程:未能实现“一站式”结算的,参保人全额支付住院费用后,携带医疗费票据､费用清单､诊断证明､出院小结等医院原始票据;参保人银行账号及身份证复印件,如非参保人本人办理,还需要提供代理人身份证复印件和委托书到参保所在医保经办机构窗口办理城乡居民基本医疗保险报销,符合大病保险待遇支付条件的案件由我司驻医保经办机构大病服务人员协助办理报销,无需额外申请｡

六､年度收支情况

(一)收入情况

2021年城乡居民大病保险参保人数334.06万人,总保费收入2.37亿元｡

(二)支出情况

2021年城乡居民大病保险待遇支付人数13345人(因2021年4月13日上线国家医保信息平台,部分数据统计不全面),大病保险待遇支出金额1.663亿元,总赔付1.659亿元,待赔付0.004亿元;其中实现”一站式“结算待遇金额1.493亿元,零星结算0.170亿元,赔付率70.14%｡

2021年职工大病保险(补充医疗保险)

一､合同签订

《肇庆市2019-2021年职工大病保险(补充医疗保险)项目》合同书于2019年7月17日签订｡保险期限为2019年7月1日至2021年12月31日,共两年六个月,其中2019年7月1日至12月31日半年为一个保险年度,2020年1月1日至2021年12月31日期间,以一个自然年度为一个大病保险年度｡

二､投保人､保险人和被保险人

肇庆市社会保险基金管理局作为投保人,中华联合财产保险股份有限公司广东分公司作为保险人,参加肇庆市职工基本医疗保险(以下简称职工医保)的参保人作为被保险人｡

三､筹资标准

2019年按每人每月11元､2020年按每人每月13元､2021年按每人每月14元｡

四､待遇水平

(一)起付线｡按肇庆市统计部门公布的上年度城镇居民和农村居民年人均可支配收入情况,2021年肇庆市大病保险报销起付线设定在1.2万元｡

(二)报销比例｡参保人市内就医报销比例:1.2~5万元(含5万)医疗费用给予80%,5~10万元(含10万)的医疗费用给予85%,10万元以上的医疗费用给予90%｡市外就医在市内就医支付比例基础上下降一定幅度,具体幅度与基本医保市外就医保持一致｡

(三)年度累计最高支付限额｡2021年大病保险报销年度累计最高支付额度为43万元｡

(四)被保险人年度累计负担的合规医疗费用是指年度内特定病种门诊定额限额范围内的自付部分,及住院医疗费用的起付线､基本医保最高支付限额内的自付部分,超过基本医保最高支付限额以外的医疗费用｡同时,合规医疗费用需符合基本医疗保险药品目录､诊疗项目､医疗服务设施范围的规定｡

(五)对困难群体实行政策倾斜｡特困供养人员(城市“三无”､农村五保､孤儿)､建档立卡的贫困人员､最低生活保障对象等困难群体下调大病保险起付标准､提高支付比例､不设年度最高支付限额､市内市外就医支付比例相同等优惠措施｡特困供养人员､建档立卡的贫困人员､最低生活保障对象的起付标准下调80%,对超过起付标准以上部分的合规医疗费用报销比例统一为90%｡

五､支付流程

(一)“一站式”结算流程:参保人在医保定点医疗机构即时结算的,符合医保基金支付及大病保险责任内的医疗费用由医院直接减免,出院结算只需承担个人负担部分医疗费用｡

(二)零星结算流程:未能实现“一站式”结算的,参保人全额支付住院费用后,携带医疗费票据､费用清单､诊断证明､出院小结等医院原始票据;参保人银行账号及身份证复印件,如非参保人本人办理,还需要提供代理人身份证复印件和委托书到参保所在医保经办机构窗口办理职工基本医疗保险报销,符合大病保险待遇支付条件的案件由我司驻医保经办机构大病服务人员协助办理报销,无需额外申请｡

六､年度收支情况

(一)收入情况

2021年职工大病保险保费收入9034万元｡

(二)支出情况

2021年职工大病保险待遇支付人数6864人,大病保险待遇支出金额7635万元,总赔付7600万元,待赔付35万元;其中实现”一站式“结算待遇金额6962万元,零星结算638万元,赔付率84.51%｡

肇庆市医疗保障事业管理中心

2022年6月16日