2022年城镇职工基本医疗保险待遇政策问答

秦皇岛医疗保障2022-06-21 14:58发表于河北

1､城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额是多少?

城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为15万元｡

2､城镇职工基本医疗保险待遇支付范围包括哪些?

城镇职工基本医疗保险待遇支付范围包括:符合支付规定的住院､门诊及门诊慢特病医疗费用｡

3､城镇职工基本医疗保险省内及北京市､天津市直接定点医疗机构住院起付标准及报销比例是怎样规定的?

符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,按照以下标准报销:

4､城镇职工基本医疗保险省外(不含我市京津直接定点医疗机构)住院起付标准及报销比例是怎样规定的?

符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,按照以下标准报销:

5､城镇职工基本医疗保险参保人员因恶性肿瘤住院治疗的,起付标准是怎样规定的?

城镇职工基本医疗保险参保人员因恶性肿瘤市域内住院治疗的,在自然年度内个人负担一次起付标准｡

6､城镇职工基本医疗保险门诊医药费报销比例是怎样规定的?年度最高支付限额是多少?

普通门诊统筹基金的起付标准为100元｡起付标准以上合规医疗费用在职职工支付比例为50%,退休职工支付比例为60%,省外异地就医降低5%,最高支付限额为每人每年2000元｡省内二级及以上定点医疗机构享受我市同等的普通门诊支付政策｡

7､城镇职工基本医疗保险门诊慢特病的报销比例是怎样规定的?

(1)符合门诊慢特病病种支付范围的医疗费用,不设起付线,谈判药､集采药按相关政策执行后,甲类､乙类医疗费用报销比例统一确定为80%,退休人员增加3%,省外异地就医降低5%｡省内二级及以上定点医疗机构,享受我市同等的门诊慢特病支付政策;

(2)门诊特殊疾病病种按照住院管理,合规医疗费用统筹基金支付90%,退休人员增加3%,省外异地就医降低5%｡省内二级及以上定点医疗机构,享受我市同等的门诊慢特病支付政策｡

8､城镇职工基本医疗保险尿毒症门诊血液透析费用报销时有限价规定吗?

尿毒症患者血液透析费用,每周基金支付不超3次,血液滤过每月基金支付1次｡透析医疗费用(包括血液透析､血透监测､透析器､透析管路､穿刺针､普通肝素､生理盐水等)实行限价管理｡根据所使用透析耗材的品牌､型号不同确定收费标准,三级定点医疗机构350元~450元/次,其他定点医疗机构350~430元/次,计入基本医疗保险支付范围,超额费用统筹基金不予支付｡

9､城镇职工基本医疗保险门诊单纯白内障人工晶体植入术报销是怎样规定的?

门诊单纯白内障人工晶体植入术的医疗费用,按照住院医疗保险待遇支付,单眼相关医疗费用统筹基金最高支付3000元(含晶体)｡30日内在门诊做双眼人工晶体植入术,收取一次起付标准｡

10､城镇职工基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病待遇后,还能享受门诊统筹待遇吗?

参保患者普通门诊､门诊慢特病待遇可同时享受,就诊时应分别开具处方､分别结算｡

11､城镇职工基本医疗保险参保人员未能划卡结算的住院费用,报销时需要提供哪些材料?

(1)社保卡复印件或身份证复印件或医保电子凭证;

(2)住院发票原件(盖章有效);

(3)汇总明细清单原件(盖章有效);

(4)诊断证明原件(加盖诊断证明专用章);

(5)住院病历复印件(包括首页､入院记录､出院记录､检查化验单､手术记录､高值耗材条形码､长期医嘱和临时医嘱)(有限制性用药,及特殊耗材时需提供);

(6)跨省异地就医前需办理异地备案手续;

(7)本人银行卡(工商､农行､中国银行､建行､交通银行)复印件｡

12､城镇职工基本医疗保险参保人员未能划卡结算的门诊医药费报销需要提供哪些材料?

(1)社保卡复印件或身份证复印件或医保电子凭证;

(2)门诊发票原件(盖章有效);

(3)门诊明细清单原件;

(4)门诊处方底方;

(5)有限定支付范围的药品及诊疗项目所需要提供的其他相关材料;

(6)本人银行卡(工商､农行､中国银行､建行､交通银行)复印件｡

13､城镇职工基本医疗保险参保人员外检外治医药费报销需要提供哪些材料?

(1)社保卡复印件或身份证复印件或医保电子凭证;

(2)外检外治审批表原件(盖章有效);

(3)发票原件(盖章有效);

(4)若开具药品,需提供药品处方底方;

(5)本人银行卡(工商､农行､中国银行､建行､交通银行)复印件｡

14､城镇职工基本医疗保险参保人员异地就医划卡与当地就医结算有区别吗?

城镇职工基本医疗保险参保人员异地就医划卡与当地就医结算有区别,主要区别是参保人员在当地就医执行河北省的医保目录,而异地就医执行就医地的医保目录,产生待遇差属于正常现象,出现的待遇差不予退补｡

15､参保人员到北京､天津的哪些定点医院就医与我市同级别定点医院就医享受相同的报销比例?

参保人员到北京15家定点医院､天津15家定点医院就医与我市同级别定点医院就医享受相同的报销比例｡定点医院名单如下:

(1)北京市:首都医科大学附属北京儿童医院､中国人民解放军总医院第七医学中心(陆军总医院)､北京大学第一医院､首都医科大学附属北京同仁医院､中日友好医院､北京大学第三医院､北京大学人民医院､首都医科大学附属北京安贞医院､中国医学科学院阜外医院､北京大学肿瘤医院､北京协和医院､中国人民解放军总医院､中国医学科学院肿瘤医院､中国人民解放军空军特色医学中心(空军总医院)､北京积水潭医院;

(2)天津市:天津市肿瘤医院､天津泰达国际心血管病医院､中国医学科学院血液病医院､天津医科大学总医院､天津市人民医院､天津市第一中心医院､天津市第三中心医院､天津市胸科医院､天津市环湖医院､天津市儿童医院､天津市中心妇产科医院､天津市眼科医院､天津医科大学口腔医院､天津中医药大学第一附属医院､天津医科大学朱宪彝纪念医院(天津医科大学代谢病医院)｡

16､中药配方颗粒是否属于我市城镇职工基本医疗保险报销范围?

(1)2020年1月1日起神威药业､广东一方制药､江阴天江药业､石家庄以岭药业､石药集团5家企业生产的573种中药配方颗粒属于我市城镇职工基本医疗保险报销范围;

(2)2021年6月1日起北京康仁堂､华润三九､四川新绿色等三家企业生产的573种中药配方颗粒纳入医保支付范围;

(3)其他厂家生产的中药配方颗粒不予报销｡

17､城镇职工基本医疗保险参保人员出院带药量是如何规定的?

急性疾病不得超过7日量,慢性疾病不得超过15日量,中草药中药饮片(含配方颗粒)不得超过7日剂量,胰岛素一支量,定点医疗机构不得为参保人员带注射剂及与病情无关的药品｡出院超量带药以及出院时开出的治疗､检查项目费用,统筹基金不予支付｡

18､城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病开药量是如何规定的?

已取得门诊慢特病待遇的参保人员,就医携药量西药､中成药处方量一般在4周内(药品最小包装超过规定天数的除外),病情稳定的患者最长不超过12周;中草药､中药饮片(含配方颗粒)不超过15日量｡

19､已经办理了跨省异地长期居住的城镇职工基本医疗保险退休参保人员可以提取个人账户金额吗?

已经办理了跨省异地长期居住的城镇职工基本医疗保险退休参保人员,每年可以提取一次个人账户余额,前往所辖区医保经办机构办理,具体需携带以下材料:

(1)参保职工身份证复印件;

(2)参保职工社保卡复印件(社保卡银行功能必须开通状态);

(3)代办人员身份证复印件(若本人办理,无需此项材料)｡