凝心聚力推进DIP支付方式改革行稳致远——德阳市医疗保障局致各定点医疗机构和广大医务工作者的一封信

德阳市医疗保障局2022-06-22 18:56发表于四川

各定点医疗机构和广大医务工作者:

建立管用高效的医保支付机制是党中央､国务院确定的医保制度改革的重要目标,直接关系到医疗机构高质量发展､医务人员工作积极性和参保群众看病就医的获得感,是发挥医保在“三医联动”改革中基础性作用的重要抓手,是实现医､保､患三方共赢的必然途径｡

2020年11月,国家医保局确定我市为全国首批按病种分值(DIP)支付方式改革试点城市｡在大家的共同努力下,我们凝心聚力､攻坚克难,在2021年内实现实际支付,于2022年5月在全省率先完成DIP支付年度清算工作,贯通了DIP支付全过程,取得了阶段性进展｡然而,按病种分值支付专业性强､应用时间短,是我国原创的医保支付方式,参考资料和可借鉴的模式较少,对我们来说是仍然是一件新鲜事物｡在改革推进过程中,大家难免存在一些疑问和困惑,亟需理论层面上的指导｡为加快推进DIP支付方式改革,我们归纳梳理一些大家关心的问题,作为工作中的参考｡

一DIP是什么?

DIP(BigDataDiagnosis-InterventionPacket)又称病种分值法｡它是基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论所建立的一种病例组合分类方案,通过提取历史病案数据的“主诊断+主操作”这一特征进行组合,并将区域内每一病种疾病的治疗资源消耗均值与全样本资源消耗均值进行比对,形成DIP分值,集聚为DIP目录库｡医保经办部门在总额预算机制下,根据年度预算总额､各定点医疗机构提供服务的总分值等因素计算分值点值,再根据分值点值､医疗机构总分值等指标,确定各医疗机构的支付金额｡

二实施DIP的意义?

实施DIP支付的意义主要表现在三大方面:

1.医保基金更加安全有效｡DIP建立了以病种为单元的计量､分析､比较机制,可形成基于大数据病种分值的异常费用发现机制与过程控制机制,以及诊疗规范与临床路径比对机制等,创建“公平､公正､公开”的监管与支付生态,有助于实现医保高效治理｡通过打包付费的方式,医保变被动为主动,能够有效约束过度医疗和医疗费用不合理上涨,提高医保基金的使用效率｡

2.患者健康得到保护｡DIP引导医疗机构提高精细化管理水平,完善内部成本管控体系,尊重医疗服务复杂性､不确定性的内在规律,对于购买价值医疗具有独到的技术优势｡同时,当区域内医保总额限定,医院为了获得更多的医保支付,不仅会更多地关注病种分值,愿意服务更多的患者,也愿意做更多的疑难杂症､危急重症以获取更高的分值,推诿患者的现象会减少,受益的是患者｡

3.医疗行为得到规范｡DIP是按照病情复杂难易程度确定费用,根据疾病严重程度和医疗行为规范程度对医疗服务的影响因素进行评估,不断校正病种组合标准体系,具有较强的包容性,不影响临床学科发展｡医保对医疗机构结算方式的转变,促进了医疗机构的发展方向从规模扩张型向质量效益型转变,提供高质量的治疗服务成为医院的核心任务,精细化管理模式成为医院发展的关键｡

三DIP支付与以往的项目支付有什么区别?

与传统的按项目支付相比,实行DIP支付后,主要有以下一些变化:

1.医保管理部门根据基金当年的收入情况,合理确定一个全市的DIP预算总额,用于全市所有医疗机构DIP支付,而不再单独对每家医院设置总额控制指标,全市开展普通住院服务的定点医疗机构根据自身工作量从全市DIP预算总额中分配基金｡

2.医疗机构在开展诊疗服务中,产生的各项医疗服务费用(包括药品､耗材､检验检查)都从原来的盈利项目变为了自身服务成本｡医院增加业务量可能会增收不增利,将鼓励医院关注医疗成本管控,压缩医疗服务成本的水分,主动提高管理运营效率｡

3.新的支付方式要求同病同价,这将激励不同等级的医院找准自身定位,加强优势学科建设,通过提高诊疗水平的服务质量,吸引患者就医｡

四我市DIP本地病种目录和病种基准分值是如何形成的?

我市DIP本地病种目录以国家DIP细分组目录(1.0版,11553组)为基础,将德阳市前三年历史住院病例按照“疾病诊断+治疗方式”的方式进行组合,以15例为临界值,组合形成综合病种｡目前,我市2021年度共确定DIP本地病种4166个,其中核心病种2957个,综合病种1209个｡

每个病种的基准分值按照该病种费用均值与全部病例费用均值的比值来确定｡我们将每个病种根据住院总费用进行排序裁剪,设置97.5%和2.5%为裁剪上下限,将裁剪后的数据按照最近三年1:2:7的比例进行加权,计算全市病例均费､各病种均费及各病种对应的级别病种均费,确定各病种的基准分值｡

五DIP支付下,我市对医疗机构有哪些倾斜支持政策?

1.中医倾斜｡我市首批遴选了19个中医优势病种,对中医优势病例结算分值直接倾斜加成5%｡

2.儿科倾斜｡医疗机构收治0-14周岁病例时,病例结算分值直接倾斜加成5%｡

3.基层倾斜｡首批遴选了27个基层病种,对二乙及以下医疗机构收治基层病种的,予以结算分值加成｡

4.重点学(专)科倾斜｡对医疗机构内设重点学(专)科科室收治病例予以结算分值加成｡

六适应DIP,医疗机构各部门该怎么做?

1.医院质控办作为业务质量安全统筹管理部门,要将等级评审新标准､公立医院考核､医保考核､DIP运行管理多标融合,建立以效果､效率､效益为目标的质量科学评价体系｡

2.医院医务科室要开展精细化管理,特别是病案管理部门是本次改革的重中之重,也是薄弱之处,医院要加大投入力度,打造编码团队,抓好病案质控,尤其是病案首页质控,提高入组率和入组准确率｡

3.医院医保管理部门要推动医院“大医保”管理体系的建立,做好宣传培训,抓好制度规范落实和联合监管,确保结算信息上传,联合相关部门做好医保局反馈的数据信息分析和改善,做好和医保局沟通,积极组织参与医保部门协商｡

4.医院财务运营部门要加强成本管控､病种成本核算,把控诊疗费用､记账费用､医保结算费用三者盈亏关系,分析提供最佳治疗下的成本和利益数据｡

5.医院信息管理部门要确保信息收集上传质量,探索事前评估､事中提醒修正､事后反馈改善系统分析机制｡

6.临床科室既要学会诊疗,又要学会算账,关注点从业务增长､床位规模转向病种､诊断规范､成本和收费结构管理,从病床管理转向病种管理,确立重点病种和优势病种,从多劳多得转向优劳优得｡

七如何理解“超支分担”和“结余留用”?

在年度结算时,医疗机构年度记账金额与预清算支付总额的比值小于0.85的,按记账金额支付;大于0.85小于1的,考核合格的按预清算总额支付,不合格的按记账金额支付;大于1小于1.15的,按预清算总额加DIP支付调节金支付,超过1.15的不予分担｡将医疗机构的医疗行为约束在合理范围内,促进医疗机构不断加强内部管理｡

八DIP支付下,医疗机构的违规行为主要有哪些?

1.病例临床诊断或编码与实际病情和治疗不符(如高套病种､虚假诊断及手术操作高编码､多编码等);

2.分解住院｡对尚未达到出院标准的患者办理多次出入院以达到缩短住院天数的目的;

3.推诿和拒绝重症参保人员住院治疗;

4.降低入院指征;

5.将符合报销范围的住院治疗费用转嫁病人自付;

6.不严格执行医疗服务价格标准,重复收费,分解收费,自立收费项目｡

九对医疗机构的违规行为,医保部门如何处理?

(一)加强对DIP支付方式下各类违约违规问题的监控,对发现的问题按规定及时进行处理:

1.对未按规定上传病案首页或病案首页质量达不到标准的,及时予以指导纠正,造成基金损失的,依法依规进行处理｡

2.对定点医院存在的涉嫌分解住院､高套病种､降低服务标准(减少服务)等违约违规情形,经查属实的,扣减对应病例分值,并按相关规定处理｡

3.对定点医院存在的推诿重病人､片面宣传DIP支付造成不良影响的,约谈当事医院及相关人员,扣减当事医院年度考核分､当事医保医师诚信分值｡

(二)定点医院有下列情形之一的,可以约谈有关负责人,责令整改;拒不改正的,依法依规予以处理处罚;违反法律､行政法规的,由有关主管部门依法处理:

1.未建立DIP支付内部管理制度;

2.未按照规定通过医疗保障信息系统传送DIP有关数据;

3.未按照规定报送DIP支付所需信息;

4.未按照规定向社会公开DIP支付有关信息;

5.拒绝接受医保部门监督检查或者提供虚假情况｡

(三)对DIP支付方式下出现的违约违规使用医保基金问题,应充分考量违约违规行为的情节､主观过错､危害后果等,对不同问题分级分类处理:

1.对主观故意规避管理未造成基金损失的,对当事人进行惩戒的同时予以引导教育;

2.对非主观故意造成基金损失的,以规范指导为主;

3.对因主观故意造成基金损失或欺诈骗保的,坚决从严查处｡必要时移交公安部门和纪检监察机关处理｡

十为了确保改革顺利推进,医保部门下一步还有什么打算?

我们将不断完善五项机制,即核心要素管理与调整机制､绩效管理与激励约束机制､多方参与的评价与争议处理机制､协同推进多元复合支付方式改革的工作机制､多方参与协作共赢的工作机制,努力缩小DIP的天然缺陷,不断推进医保支付方式改革内涵式､精细化发展｡其中,在病种分组､病种基准分值和基本系数的调整,倾斜支持的范围和方向,争议问题的发现和研究解决等方面,将充分听取各医疗机构和各位医务人员的意见和建议,努力形成与医疗机构集体协商､良性互动､共商共建､共治共享的优良环境｡

各定点医疗机构､各位专家同仁,DIP改革在全国医改工作中产生了重要影响,我市作为DIP改革试点城市,是全省医保支付方式改革的先行者,让我们一起以改革为动力,努力推动DIP支付改革行稳致远,合力为老百姓提供更有价值､更为可靠､更加便捷的医疗保障,不断增强全市人民群众的幸福感､获得感!